Атріовентрикулярна блокада (АВ-блокада), ЕКГ ознаки, лікування, прогноз

17.11.2017

Атріовентрикулярна блокада (АВ-блокада)

Атріовентрикулярною блокадою (АВ-блокадою) називається часткове або повне порушення проведення імпульсу збудження від передсердь до шлуночків.

  • інтоксикація лікарськими препаратами:
    • гликозидная інтоксикація, хінідину;
    • передозування бета-адреноблокаторами;
    • передозування верапамилом, іншими антиаритмічними засобами.
    • виражена ваготония;
    • ідіопатичний фіброз і кальциноз провідної системи серця (хвороба Ленегра);
    • фіброз і кальциноз міжшлуночкової перегородки, кілець мітрального і аортального клапанів (хвороба Леві);
    • ураження міокарда і ендокарда, викликані захворюваннями сполучної тканини;
    • порушення електролітного балансу.
    • Класифікація АВ-блокад

      • стійкість блокади:
      • транзиторна (минуща);
      • интермиттирующая (переміжна);
      • постійна (хронічна).
    • топографія блокування:
      • проксимальний рівень — на рівні передсердь або атріовентрикулярного вузла;
      • дистальний рівень — на рівні стовбура пучка Гіса або його гілок (найбільш несприятливий вид блокади в прогностичному відношенні).
      • ступінь АВ-блокади:
        • АВ-блокада I ступеня — уповільнення провідності на будь-якій ділянці провідної системи серця;
        • АВ-блокада II ступеня — поступове (раптове) погіршення провідності на будь-якій ділянці провідної системи серця з періодичним повним блокуванням одного (двох, трьох) імпульсів збудження;
        • АВ-блокада III ступеня (повна АВ-блокада) — повне припинення атріовентрикулярноїпровідності і функціонування ектопічних центрів II, III порядку.
        • Залежно від рівня блокування імпульсу збудження в атріовентрикулярної системі виділяють наступні види АВ-блокад, кожна з яких, в свою чергу, може досягати різного ступеня блокування імпульсу збудження — від I до III ступеня (в той же час, кожній з трьох ступенів блокади може відповідати різний рівень порушення провідності):

          1. Межузловая блокада;
          2. Вузлова блокада;
          3. Стовбурові блокада;
          4. Трехпучковой блокада;
          5. Комбінована блокада.

          Клінічні симптоми АВ-блокади:

          • неоднакова частота венного і артеріального пульсу (частіші скорочення передсердь і більш рідкісні скорочення шлуночків);
          • "гігантські" пульсові хвилі, що виникають в період випадкового збігу систоли передсердь і шлуночків, що мають характер позитивного венного пульсу;
          • періодична поява "гарматного" (Дуже гучного) I тону при аускультації серця.

          АВ-блокада I ступеня

          • всі форми АВ-блокад I ступеня:
          • правильний синусовий ритм;
          • збільшення інтервалу PQ (більше 0,22 с при брадикардії, більше 0,18 с при тахікардії).
        • вузлова проксимальная форма АВ-блокади I ступеня (50% всіх випадків):
          • збільшення тривалості інтервалу PQ (переважно за рахунок сегмента PQ);
          • нормальна ширина зубців P і QRS-комплексу.
          • передсердна проксимальная форма:
            • збільшення інтервалу PQ більш 0,11 с (переважно за рахунок ширини зубця P);
            • нерідко розщеплений зубець P;
            • тривалість сегмента PQ не більше 0,1 с;
            • QRS-комплекс нормальної форми і тривалості.
            • дистальная трехпучковой форма блокади:
              • збільшений інтервал PQ;
              • ширина зубця P не перевищує 0,11 с;
              • уширению QRS-комплекс (більше 0,12 с) деформований за типом двухпучковой блокади в системі Гіса.
              • АВ-блокада II ступеня

                • всі форми АВ-блокад II ступеня:
                • Синусовий неправильний ритм;
                • Періодичне повне блокування проведення окремих імпульсів збудження від передсердь до шлуночків (відсутність QRS-комплексу після зубця P).
              • вузлова форма АВ-блокади (тип I Мобитца):
                • поступове збільшення ширини інтервалу PQ (від одного комплексу до іншого), переривчастий випаданням шлуночкового QRST-комплексу при збереженні зубця P;
                • нормальний, злегка уширению інтервал PQ, що реєструється, після випадання комплексу QRST;
                • вищеописані відхилення носять назву періодики Самойлова-Венкебаха — співвідношення зубців P і QRS-комплексів становить 3: 2, 4: 3, 5: 4, 6: 5 і т.д.
                • дистальная форма АВ-блокади (тип II Мобитца):
                  • регулярне або безладне випадання QRST-комплексу при збереженні зубця P;
                  • постійний нормальний (уширення) інтервал PQ без прогресуючого подовження;
                  • розширений і деформований QRS-комплекс (іноді).
                  • АВ-блокада II ступеня типу 2: 1:
                    • випадання кожного другого QRST-комплексу при збереженому правильному синусовому ритмі;
                    • нормальний (уширення) інтервал PQ;
                    • можливо розширений і деформований шлуночковий QRS-комплекс при дистальній формі блокади (непостійний ознака).
                    • прогресуюча АВ-блокада II ступеня:
                      • регулярні або випадкові випадання двох (або більше) поспіль шлуночкових QRST-комплексів при збереженому зубці P;
                      • нормальний або уширению інтервал PQ в тих комплексах, де є зубець P;
                      • розширений і деформований QRS-комплекс (непостійний ознака);
                      • поява заміщають ритмів при вираженій брадикардії (непостійний ознака).
                      • АВ-блокада III ступеня (повна АВ-блокада)

                        • всі форми повної АВ-блокади:
                        • атриовентрикулярная дисоціація — повне роз’єднання передсердного і шлуночкового ритмів;
                        • регулярний шлуночковий ритм.
                      • проксимальная форма АВ-блокади III ступеня (ектопічний водій ритму знаходиться в атріовентрикулярному з’єднанні нижче місця блокади):
                        • атриовентрикулярная дисоціація;
                        • постійні інтервали P-P, R-R (R-R >P-P);
                        • 40-60 шлуночкових скорочень в хвилину;
                        • QRS-комплекс практично не змінений.
                        • Атріовентрикулярна блокада (АВ-блокада), ЕКГ ознаки, лікування, прогноз

                        • дистальная (тріфасцікулярная) форма повної АВ-блокади (ектопічний водій ритму знаходиться в одній з гілок ніжці пучка Гіса):
                          • атриовентрикулярная дисоціація;
                          • постійні інтервали P-P, R-R (R-R >P-P);
                          • 40-45 шлуночкових скорочень в хвилину;
                          • QRS-комплекс розширені і деформований.
                          • синдром Фредеріка

                            Поєднання АВ-блокади III ступеня з фібриляцією або тріпотінням передсердь називається синдромом Фредеріка. При цьому синдромі повністю припиняється проведення імпульсів збудження від передсердь до шлуночків — спостерігається хаотичне збудження і скорочення окремих груп м’язових волокон передсердь. Шлуночки збуджуються водієм ритму, який розташований в атріовентрикулярному з’єднанні або в провідній системі шлуночків.

                            Синдром Фредеріка є наслідком важких органічних уражень серця, які супроводжуються склеротичними, запальними, дегенеративними процесами в міокарді.

                            ЕКГ ознаки синдрому Фредеріка:

                            • хвилі мерехтіння передсердь (f) або тріпотіння передсердь (F), які реєструються замість зубців P;
                            • несінусовий ектопічний (вузловий або ідіовентрікулярний) ритм шлуночків;
                            • правильний ритм (постійні інтервали R-R);
                            • 40-60 шлуночкових скорочень в хвилину.

                            Синдром Морганьї-Адамса-Стокса

                            АВ-блокади II, III ступеня (особливо дистальні форми) характеризуються зниженням серцевого викиду і гіпоксією органів (особливо головного мозку), обумовлені асистолией шлуночків протягом яких не відбувається ефективних їх скорочень.

                            Причини асистолії шлуночків:

                            • в результаті переходу АВ-блокади II ступеня в повну АВ-блокаду (коли ще не почав функціонувати новий ектопічний водій ритму шлуночків, розташований нижче рівня блокади);
                            • різке пригнічення автоматизму ектопічних центрів II, III порядку при блокаді III ступеня;
                            • тріпотіння і фібриляція шлуночків, що спостерігаються при повній АВ-блокаді.

                            У разі, якщо асистолія шлуночків триває більше 10-20 секунд, розвивається судомний синдром (синдром Морганьї-Адамса-Стокса), Обумовлений гіпоксією мозку, який може закінчитися летальним результатом.

                            Прогноз при АВ-блокаді

                            • АВ-блокада I ступеня і II ступеня (I тип Мобитца) — прогноз сприятливий, оскільки часто блокада носить функціональний характер і рідко трансформується в повну АВ-блокаду (або типу II Мобитца);
                          • АВ-блокада II ступеня (II тип Мобитца) і прогресуюча АВ-блокада — носить більш серйозний прогноз (особливо дистальная форма блокади), оскільки такі блокади посилюють симптоми серцевої недостатності, супроводжуються ознаками недостатньої перфузії головного мозку, часто трансформуються в повну АВ-блокаду з синдромом Морганьї-Адамса-Стокса;
                          • Повна АВ-блокада має несприятливий прогноз, тому що супроводжується швидким прогресуванням серцевої недостатності, погіршенням перфузії життєво важливих органів, високим ризиком раптової серцевої смерті.
                          • Лікування АВ-блокад

                            • АВ-блокада I ступеня — необхідне лікування основного захворювання + корекція електролітного обміну, спеціального лікування не потрібно;
                          • АВ-блокада II ступеня (Мобитц I) — атропін в / в (0,5-1 мл 0,1% розчин), при неефективності — тимчасова або постійна електростимуляція серця;
                          • АВ-блокада II ступеня (Мобитц II)— тимчасова або постійна електростимуляція серця;
                          • АВ-блокада III ступеня — лікування основного захворювання, атропін, тимчасова електростимуляція.
                          • Джерело: Атріовентрикулярна блокада (АВ-блокада), ЕКГ ознаки, лікування, прогноз

                            Також ви можете прочитати