Бактеріальний, інфекційний ендокардит

17.11.2017

Бактеріальний, інфекційний ендокардит

З усіх ВПС ендокардит найбільш часто виникає при тетраде Фалло. Дефект міжшлуночкової перегородки (ДМШП) супроводжується ендокардитом зазвичай у дітей старшого віку і у випадках невеликих розмірів, що пов’язано з травмою ендокарда на тлі високої швидкості кровотоку. Поєднання ДМШП з аортальною недостатністю привертає до ендокардиту (23 на 1000). Аневризма мембранозной частини перегородки, що утворилася внаслідок спонтанного закриття ДМШП, також є locus minoris resistenta для ендокардиту. Діти з відкритою артеріальною протокою (ОАП) мають високий ризик (3,3 на 1000) захворювання ендокардитом, особливо при невеликих розмірах протоки. Особливе місце займають всі різновиди стенозов аорти (клапанний, над — і підклапанний). Клапанний стеноз і двостулковий клапан аорти обнаружіваютсяу 10 — 12% дітей з бактеріальним ендокардитом. Коарктація аорти будь-якому віці може стати місцем запалення. Як крайня рідкість ендокардит описаний при ізольованому стенозі легеневої артерії (тільки у випадках вираженої обструкції — 0,2 на 1000), вторинному ДМПП (низька швидкість кровотоку). При первинному ДМПП, який поєднується з дефектом стулок мітрального і / або трикуспідального клапанів, ендокардит виникає нерідко.

За даними Е. L. Kaplan (1986), з 266 дітей з ендокардитом у 24% була тетрада Фалло, у 16 % — ДМШП, у 7% — ОАП, у 26% — інші ВПС, у 22% — набуті вади.

Більшість авторів вказують на зберігається провідну роль зеленящего стрептокока у виникненні захворювання при підгострому перебігу, стафілокока — в гострих випадках (особливо у хворих після операції на відкритому серці). У сумі на них припадає 80 — 90 % всіх ендокардиту у дітей. Особливе місце сьогодні серед Streptococcus viridans мають його L — форми, що володіють стійкістю до пеніциліну. Слід зазначити відносну рідкість виділення грамнегативнихмікроорганізмів при ендокардиті у дітей (Escherichia coli, Klebsiella), хоча в порівнянні з попередніми двома десятиліттями їх роль в розвитку ендокардиту зросла. Грибкові ендокардити (кан — діда, гістоплазма і ін.) Частіше зустрічаються при тривалої антибактеріальної терапії, в післяопераційному періоді, при тривало стоять венозних катетера.

У 30 60% випадків у дорослих і в 12 — 20% у дітей етіологія ендокардиту залишається невідомою у зв’язку зі стерильними гемокультура (абактеріальние форми). Причому частота цих форм в останні десятиліття не зменшується, незважаючи на вдосконалення методик висівання. Причинами стерильності гемокультур можуть бути достаціонарний застосування антибіотиків, локалізація ендокардиту в правих відділах, тривалий перебіг захворювання (безбактеріальная фаза), небактеріальні збудники (віруси, гриби, які виявляються спеціальними діагностичними методиками), неадекватна техніка взяття крові та культивування бактерій; має значення кількість мікроорганізмів (для висіву їх повинно бути більше 100 в 1 мл).

Методи лабораторної діагностики ендокардиту викладені в розділі 2.

При ВПС бактеріальні вегетації локалізуються в місці пороку і області найбільш вираженого турбулентного струму, удару струменя регургітації (пошкодження ендотелію, погіршення кровопостачання). Так, при ДМШП вони виявляються в вивідному тракті правого шлуночка, на тристулковому клапані і клапанах легеневої артерії; у хворих з ОАП — на легеневій кінці протоки, при коарктації аорти — в місці пороку або постстенотіческое відділі аорти, при стенозі аорти — в самих клапанах. В. І. Францев, В. Т. Селіваненко (1986) виділяють наступні морфологічні стадії ендокардиту: початкова

(Мукоїдному ендокардит), стадія мікросімптомах (ендокардит), стадія септичних проявів (тромбоязвен — ний ендокардит).

Симптомів ендокардиту зазвичай передують фурункульоз, ангіни, отит, гайморит, стоматити, захворювання зубів або оперативні втручання в порожнині рота, різні обстеження сечостатевої системи, шкірні інфекції, катетеризація порожнин серця, внутрішньовенні вливання. Ендокардит після дентальних процедур викликає стрептокок або стафілокок; про це слід пам’ятати у дітей з ВВС синього типу, часто мають багато каріозних зубів і періодонтити, чому сприяє гіпоксемія.

Клінічні прояви ендокардиту включають класичні симптоми. Лихоманка постійна, інтермітуюча або Гекта — чна; можливі тривала субфебрильна підйоми або підвищення температури в незвичайний годинник. Тому при підозрі на бактеріальний ендокардит показана подрібнена термометрія .. Озноб або познабливание характерні для гострого перебігу і менш звичайні при підгострому. Напади потовиділення з падінням температури в поєднанні з симптомами інтоксикації повинні наводити лікаря на думку про ендокардиті. Шкірні покриви блідо — сірі, землисті або мають відтінок кави з молоком, можуть бути різні висипання (петехії, геморагічний висип). Можлива поява артралгій, поліартритів.

Спленомегалія супроводжує септическим варіантів ендокардиту. Ендокардит може вперше проявити себе гемипарезами, болями в животі і серце з — за тромбоемболічного синдрому.

Гострого характеру течії відповідають яскраво виражені показники лабораторних досліджень (див. Розділ 2). Про залученні в процес нирок свідчать гематурія, протеїнурія, лейкоцитурія і ін. Необхідно визначити стан печінки (див. Розділ 2). Виділення гемокул’тури є одним з основних критеріїв достовірної діагностики бактеріального ендокардиту. Рекомендується взяти не менше п’яти проб для посіву, бажано на тлі підйому температури, ознобу і до початку медикаментозного лікування.

При підгострому початку хвороба розвивається поволі, з’являється субфебрильна температура, стомлюваність, нездужання, хворий худне. Потім можуть виникнути перераховані вище симптоми, але виражені не надто яскраво. При такому затяжному варіанті (може тривати кілька місяців або років) ендокардит викликається маловірулентнимі збудником, посіви крові частіше негативні, біохімічні та загальний аналізи крові без відхилень. Запідозрити приєднання ендокардиту у хворого з ВПС крім загальноклінічних симптомів допомагає знову з’явився шум клапанного пороку. Зазвичай це ллється протодиастолический шум недостатності мітрального клапана, рідше — систолічний шум недостатності мітрального клапана. Шуми відразу досить виражені при прориві або відриві стулок клапанів і менш значні при виразці країв. Про супутньому міокардиті свідчать тахікардія, приглушені або глухі тони серця, зміни на ЕКГ (порушення ритму, атріовентрикулярна і внутріжелу — дочковие блокади, зниження амплітуди зубців Т), недостатність кровообігу.

В діагностиці ендокардиту допомагає ехокардіографія, при цьому двох — і одномірні методики мають свої переваги і обмеження і їх слід застосовувати разом. Вегетації на клапанах виявляються не раніше ніж через 6 — 8 тижнів від початку захворювання, візуалізація можлива при розмірі більше 2 мм. Невеликі вегетації нерухомі і являють собою потовщення аортальной або мітральної стулок. Рухливість вегетації можна визначити лише при секторальному скануванні. Великі вегетації (понад 5 мм), як правило, відрізняються підвищеною рухливістю. Така Ехокардіографічне знахідка спонукає консультувати хворих з кардіохірургами з приводу оперативного втручання, оскільки їм загрожують відрив вегетації і тромбоемболічний синдром.

Приблизно у 30 — 40% хворих ендокардитом основним симптомом ураження серця є серцева недостатність — стійка, прогресуюча, що не піддається терапії серцевими глікозидами і сечогінними препаратами, але зменшується при інтенсивному лікуванні антибіотиками [Селіва — ненко В. Т., Нефедов Е. П., 1989 |. При тетраде Фалло і хронічному перебігу ендокардиту розрослися вегетації можуть звужувати вивідний тракт правого шлуночка аж до повної обструкції, що приводить до різкого наростання гіпоксемії. Аналогічні зміни виникають при тромбозі на грунті ендокардиту аортального анастомозу у хворих з тетрадой Фалло, транспозицией магістральних судин. При стенозах аорти поява болю в серці, синкопе, серцевої недостатності може бути пов’язано з різко зменшеним серцевим викидом з — за обструкції клапана. Поєднання клінічних проявів ендокардиту у хворого з ДМШП зі зникненням шуму свідчить про спонтанне закриття дефекту розрослися веге — таціямі.

До ускладнень бактеріального (септичного) ендокардиту відноситься тромбоемболічний синдром, що виявляється гемипарезами, короткочасною втратою свідомості, пневмонією в результаті емболії в легеневу артерію, інфарктом міокарда при емболії в коронарні судини. Ендокардит може ускладнитися бактеріальним шоком, асептичним або гнійним менінгітом, рідше менінгоенцефаліт з гострою мозковою симптоматикою, абсцесом мозку.

При ендокардиті відзначають залучення в процес нирок у вигляді інфарктів, гломерулонефриту, нефротичного синдрому і ниркової недостатності, які багато в чому визначають прогноз захворювання.

Операції на серці привели до появи ще двох різновидів бактеріального ендокардиту — ендокардиту протезувати клапана і оперованого серця. Ранній ендокардит (перші два місяці після операції) протікає по типу гострого сепсису, він стафілококовий, грибковий, грамотрица — котельної бактеріальної природи з інфікуванням з рани, від шовного матеріалу, легких або сечових шляхів; нерідко є розпад клапана, медіастиніт; летальність велика, показана заміна клапана. Пізній ендокардит виникає через будь-який час після операції, проявляється гіпертермією або субфебрилитетом, серцевою недостатністю, новими аускультативно феноменами, має стафілококову або стрептококову етіологію, його протягом менш важке, летальність близько 40 %. Інші ускладнення при ендокардиті протезувати клапана: емболія, абсцес кільця клапана, аневризма шлуночків. Порушення функції клапанного протеза навіть без клінічних та лабораторних симптомів може свідчити про ендокардиті.

Е. L. Kaplan (1986) у 23 хворих з бактеріальним ендокардитом після операції виявив в 65% випадків аортолегочного анастомози (при тетраде Фалло, транспозиції магістральних судин з легеневим стенозом, трікуспідальноі атрезією) і в 23% були хворі з втручанням на аорті (коаркч ацін, стенози); на думку автора, саме ці хворі становлять групу ризику по ендокардиту. після операції .

В останні роки з’явилася ще одна група хворих з ендокардитом — раніше вилікувані пацієнти з повторним заболева — • ням. Частота цієї форми у дітей менше, ніж у дорослих (близько 5%). Смертність при даному варіанті ендокардиту в 2 рази вище (30 — 40%), ніж серед первинно захворілих (15-25%).

Лікування бактеріального ендокардиту може бути медикаментозним і хірургічним. Основною частиною медикаментозної терапії є антибіотики: пеніцилін, оксацилін, ампіцилін, карбеніцилін, цефалоспорини і аміноглікозиди (ген — таміцін, тобраміцин, амікоцін). Решта антибіотики (пен — трексил, рифадин, сизомицин, цефамізін, фузидин) зазвичай залишаються в резерві. Найбільш ефективними є препарати пеніцилінового ряду в поєднанні з аміноглікозидами. Така комбінація антибіотиків призводить до усунення інфекції з вегетації за відносно короткий термін (4 — 6 тижнів). Пеніцилін вводять в дозі 15 UU 00 — 250 000 ОД / (кг — сут) (5 — 20 млн) в 6 прийомів внутрішньовенно крапельно або внутрішньом’язово протягом 4 — 6 тижнів, гентаміцин по 1,5 3 мг / кг в 3 прийоми до 2 тижнів. При відсутності ефекту або алергічних реакціях, що зустрічаються в 1 — 10% випадків, переходять на метицилін (12 — 16 г / добу), ванкоміцин (250 | 500 мг кожні 6 годин протягом 4 6 тижнів), Цефал Лотіни по 100 150 мг / ( кг — сут) кожні 4 год, аскорбинат еритро мицин (0,5 — 1.0 г 3 рази на добу внутрішньовенно крапельно нл фізіологічному розчині хлориду натрію або 5% розчині глюкози). При стафілококових ендокардітах застосовують нафциллин (8 — 12 г / добу), оксацилін (8 — 12 г / добу), метицилін (12 — 16 г / добу), у комбінації з аміноглікозидами — гентамицином або тобраміцином по 3-5 мг / (кг — сут), фузидин, можливо поєднання пеніциліну з цепоріном. Загальна тривалість анти — біотікотерапіі індивідуальна і коливається від 2 до 10 міс.

Бактеріальний, інфекційний ендокардитБактеріальний, інфекційний ендокардит

Ентерокок найбільш чутливий до аміноглікозидів, еритроміцину. При ентерококових ендокардітах найефективніше поєднання ампіциліну по 300 мг / (кг — добу) з гентаміцином по 3 — 5 мг / (кг * добу), поліміксину або хлорамфеніколу з гентаміцином. Тривалість лікування 6 — 8 тижнів і більше.

Найбільш важким для лікування є грибковий ендокардит, рекомендується призначення амфотерицину В по 0,25 — 1 мг / (кг — сут) внутрішньовенно щодня або через день, кілька тижнів і навіть місяців. З амфотерицином В поєднують 5 флюоро — цитозин в дозі 75 -100 мг / (кг — сут) всередину в 4 прийоми.

У випадках ендокардиту, викликаного клебсиеллой, застосовують цефазолін, гентаміцин, амікоцін, сизомицин; при проти — ампіцилін, гентаміцин, канаміцин, карбенициллин; при синегной — ної паличці — гентаміцин, сизомицин, карбенициллин, поли — миксин В; при невідомому збудника — цефазоліл — (- гентаміцин — J — пеніцилін — (- гентаміцин, карбеніцилін + тобраміцин, ампіцилін -! — гентаміцин. Якщо при антибактеріальної терапії стан погіршується, то необхідно змінити комбінацію антибіотиків або підвищити дозу.

У важких випадках при відсутності ефекту від антибактеріальної терапії можна провести лікування левамізолом в дозі 2 — 2,5 мг / кг маси тіла за схемою (3 дні в тиждень, 4 тижні поспіль, потім 2 тижні перерва і ще один курс).

Більшість авторів дуже обережно ставляться до призначення преднізолону при стрептококових і стафілококових ендокардітах з септичним перебігом, оскільки він сприяє персистенції інфекції або навіть активує її. Ми також вважаємо, що включення глюкокортикоїдів в терапію важких ендокардиту небажано або доза їх не повинна перевищувати 0,5 мг / (кг — сут).

При супутніх міокардит, нефрит, поліартриті до лікування можна додати негормональні протизапальні препарати: вольтарен (ортофен) 2 — 3 мг / (кг — сут), індометацин 2 — 2,5 мг / (кг — сут), В гострих випадках стафілококових ендокардитів показані переливання стафілококової плазми, — у — гло — Булина, при підгострих і хронічних — стафилококкового анатоксину, антифагин, аутовакцини. З’являється все більше клінічних і експериментальних даних про негативний ефект антикоагулянтів при лікуванні ендокардиту.

Серцеві глікозиди при затяжному ендокардиті не дають належного ефекту, так як серцева недостатність при цьому більше гемодинамическая, ніж миокардиальная. Крім того, підвищення тонусу міокарда може сприяти відриву вегегацій з подальшою тромбоемболією. Тому можна рекомендувати лише невеликі підтримуючі дози дигоксину всередину.

В даний час успішно розробляються питання хірургічної корекції ендокардиту [Arvay A. et al., 1989], Оперативне втручання краще проводити в період відносної стабілізації стану. Показання до хірургічного лікування при ендокардиті: I) рефрактерная серцева недостатність, яка відображає тяжкість гемодинамічних порушень з — за пошкодження клапанів; 2) тромбоемболічний синдром; 3) зберігається активність інфекційного процесу; 4) паравальву — лярні абсцес; 5) дисфункція і інфікування клапанного протеза, латки, шовного матеріалу. Чи не визначені терміни і показання оперативного втручання у випадках виявлення при ехокардіографії великих вегетації на клапанах, потенційно небезпечних в сенсі емболії і як постійні джерела інфекції. У кожному разі показана консультація кардіохірурга.

Профілактика ендокардиту зводиться до попередження стійкою бактеріємії у дітей з ВВС, що становлять групу ризику по цьому захворюванню: 1) хворі з синіми ВПС і поганим станом порожнини рота (каріозні зуби, хронічний тонзиліт, хвороби періодонта), запальними змінами в сечостатевій системі і т. д.; 2) дета з аускультативной формою пролапсу мітрального клапана і мітральної недостатністю, які мають на Ехокардіограма ознаки неповноцінності соединительнотканной структури, розщеплення стулок; 3) хворі з такими ВПС, як невеликий ДМШП, відкрита артеріальна протока, різні варіанти стенозов аорти, двостулковий аортальний клапан, коарктація аорти; 4) хворі, оперовані з приводу ВПС з протезуванням клапанів, накладенням штучних кондуїтах і латок з синтетичних тканин, а також з несприятливим перебігом післяопераційного періоду (нагноєння рани, медіастиніт), у яких ендокардит може проявитися через кілька місяців і років після операції; 5) діти з ВВС, вилікувані від ендокардиту. Санація вогнищ хронічної інфекції у даного контингенту дітей повинна проводитися 1 раз в 3 — 6 міс.

Всі малі хірургічні втручання повинні проводитися строго за показаннями і під захистом антибіотиків. Показані загальнозміцнюючі заходи.

Джерело: Бактеріальний, інфекційний ендокардит

Також ви можете прочитати