Діастолічна функція лівого шлуночка серця

17.11.2017

Функція серця у здорових і хворих

Діастолічна функція лівого шлуночка серця у хворих з метаболічним синдромом Х В.І. Целуйко, О.В. Радченко, К.Ю. Кіношенко Харківська медична академія післядипломної освіти, міська лікарня № 8, г. Харьков

Ключові слова: метаболічний синдром Х, діастолічна функція, гіпертрофія лівого шлуночка, допплерехокардіографія, ехокардіографія

Метаболічний синдром Х (МСХ) включає в себе комплекс клініко-гемодинамічних і біохімічних порушень, основними проявами яких є інсулінорезистентність з порушенням вуглеводного обміну (зниження толерантності до глюкози або цукровий діабет 2-го типу), артеріальна гіпертензія (АГ), ожиріння (переважно по вісцеральному типу), дісліпопротеідемія (гіпертригліцеридемія і зниження рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності — ЛПВЩ) [4, 7].

Як показано в останніх дослідженнях, особливостями гіпертензивного серця у хворих з МСХ є значно виражена гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), неадекватна рівню підвищення артеріального тиску (АТ) [2]. ГЛШ розглядається як незалежний маркер високого ризику серцево-судинних захворювань [13], в тому числі і раптової смерті [11], і грає істотну роль в механізмі формування діастолічної дисфункції лівого шлуночка (ЛШ).

Вивчення внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих з МСХ представляє особливий інтерес, тому що, крім АГ, метаболічні порушення самі по собі призводять до структурно-функціональних змін міокарда, порушення міокардіальної мікроциркуляції, що може обумовлювати більш виражені порушення податливості міокарда ЛШ, підвищення кінцево-діастолічного тиску ( КДД) ЛШ з підвищенням тиску в лівому передсерді (ЛП) і в подальшому в системі легеневих вен, що обумовлює механізм легеневої гіпертензії і розвиток діастолічної серцевої недостатності.

Метою даного дослідження було вивчення діастолічної функції лівого шлуночка серця у хворих з метаболічним синдромом Х.

Матеріал і методи

Обстежено 32 пацієнтів з верифікованим МСГ (24 чоловіки і 8 жінок). Вік хворих становив 38-75 років (в середньому (57,16 ± 1,56) року).

У всіх хворих на підставі даних анамнезу, клінічних, біохімічних та інструментальних методів дослідження встановлено діагноз ішемічної хвороби серця (ІХС). Клінічним проявом ІХС у 23 (71,9%) пацієнтів була стабільна стенокардія напруги: І функціонального класу (ФК) — у 4 (17%) хворих, ІІ ФК — у 14 (61%), ІІІ ФК — у 5 (22% ). Клінічні ознаки серцевої недостатності, відповідні І ФК за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), виявлені у 2 (6,25%) хворих, ІІ ФК — у 27 (87,5%), ІІІ ФК — у 2 (6, 25%). Порушення толерантності до глюкози виявлено у 20 пацієнтів, цукровий діабет 2-го типу — у 12. Ожиріння І ступеня було у 2 (6,25%) хворих, ІІ ступеня — у 26 (81,25%), ІІІ ступеня — у 4 (12,5%).

Діагноз МСГ верифікувати на підставі даних комплексного обстеження (визначення рівня глюкози крові та імунореактивного інсуліну натще або, при необхідності, після прийому 75 г глюкози, визначення показників ліпідного обміну натще ферментативним методом, антропометрії, діагностики АГ) [4]. АГ діагностували відповідно до рекомендацій Комітету експертів ВООЗ (1999). МСГ встановлювали при наявності основних критеріїв: порушення толерантності до глюкози або инсулиннезависимого цукрового діабету, атерогенной дісліпопротеідеміі (рівень загального холестерину (ХС) вище 5,2 ммоль / л, тригліцеридів (ТГ) вище 1,65 ммоль / л, ЛПВЩ нижче 0,9 ммоль / л), абдомінального ожиріння (індекс маси тіла більше 25 кг / м, відношення об’єму талії до об’єму стегон більше 0,9) і АГ [4].

Ехокардіографічне дослідження проводили на апараті «Ti Model 628A» в секторальному і М-режимах. Визначали передньозадній розмір ЛП, товщину міжшлуночкової перегородки (ТМЖП) в діастолу і задньої стінки (ТЗС) ЛШ в діастолу, розраховували фракцію викиду (ФВ) ЛШ, масу міокарда (ММ) ЛШ, індекс ММ (ІММ) ЛШ — як співвідношення ММ ЛШ до площі поверхні тіла. Вимірювали кінцево-діастолічний (КДО) і кінцево-систолічний (КСО) об’єми ЛШ за формулою Т. Stork (1989), за допомогою індексу КДД / КДО розраховували кінцево-діастолічну жорсткість камери ЛШ.

Для оцінки діастолічної функції ЛШ проводили допплерехокардіографіческое дослідження на апараті «Aloka Echocamera SSD-650» (Японія). Оцінювали такі параметри: максимальну швидкість раннього діастолічного наповнення (Е), Максимальну швидкість передсердної систоли (А), Площа під піком Е (SЕ) і А (SА), Співвідношення Е / А і SЕ/ SА, час уповільнення кровотоку раннього діастолічного наповнення (DT), Час ізоволюмічного розслаблення (IVRT).

Залежно від змін показників мітрального кровотоку виділяли кілька його варіантів: гіпертрофічний (зменшення нижче вікової норми Е / А, і / або подовження DT, і / або подовження IVRT), Рестриктивний (різке переважання Е над А, співвідношення Е / А вище вікової норми і / або вкорочення DT, і / або вкорочення IVRT), Псевдонормальних кровотік — при нормальних значеннях Е / А, DT, IVRT [3, 6, 10, 12, 15]. Цей тип диференціювали від нормального шляхом аналізу венозного легеневого спектра, в якому переважав ретроградний потік крові в систему легеневих вен, що збільшує швидкість і тривалість хвилі венозного легеневого спектра, яка перевищує тривалість хвилі мітрального кровотоку, що вказує на підвищення КДД ЛШ і тиску в ЛП [ 1, 5, 9, 14].

Оцінку ступеня вираженості порушення діастолічної функції ЛШ проводили індивідуально для кожного пацієнта з МСХ, враховуючи його вік [1, 10, 12, 15, 16].

Проводили добове моніторування АТ з використанням апарату «АВРМ-2» ( «Meditech», Угорщина). Програму визначення артеріального тиску включали через кожні 15 хв у денний час (з 7.00 до 22.00) і через кожні 30 хв у нічний час (з 22.00 до 7.00). Аналізували наступні параметри: середнє систолічний (САТ) і діастолічний (ДАТ) АТ в денний і нічний періоди; варіабельність САТ і ДАТ; добовий індекс (СІ), навантаження тиском на підставі індексу часу (ІВ) і індексу площі (ІП).

Визначали вміст загального холестерину (ХС), ХС ЛПВЩ і ТГ в сироватці крові, взятої після 12 год голодування, ферментативним методом з використанням наборів фірми «Human» (Німеччина) на спектрофотометрі «СФ-46» ( «ЛОМО», СРСР).

Отримані дані оброблені методами кореляційного аналізу, варіаційної статистики (t-критерій Стьюдента) і непараметричних методами — для непарних показників (Манна-Уїтні-Вілкоксона).

Результати та їх обговорення

В результаті обстеження хворих з МСХ були виявлені різні порушення показників, що характеризують наповнення ЛШ. Дані проведеного аналізу трансмітрального кровотоку дозволили виділити 3 типи порушення діастолічної функції ЛШ: гіпертрофічний — у 23 (71,85%) хворих, рестриктивний — у 2 (6,25%), псевдонормальних — у 3 (9,4%). У 4 (12,5%) хворих порушень діастоли не виявлено.

Рестриктивний тип порушення розслаблення ЛШ спостерігали у 2 хворих, один з яких за даними анамнезу переніс дрібновогнищевий інфаркт міокарда давністю 5 років, другий страждав на гіпертонію (держбезпеки) тривалістю понад 12 років, практично нелеченной, з високим артеріальним тиском, відповідним ІІІ ступеня. У клінічній картині другого пацієнта превалювала задишка при звичайній незначному фізичному навантаженні; при ехокардіографічні дослідженні виявлено ГЛШ в поєднанні з дилатацією ЛП (4,9 см), ФВ — 52%. В цьому випадку рестриктивний тип мітрального кровотоку вказує на виражену патологію серця, що супроводжується збільшенням жорсткості міокарда ЛШ, дилатацією і підвищенням тиску в ЛП з формуванням механізму легеневої гіпертензії [1].

Псевдонормальних тип мітрального кровотоку виявлено у 3 хворих. Цей тип диференціювали від нормального шляхом аналізу венозного легеневого спектра [1, 5, 9, 14]. У клінічній картині хворих відзначали задишку при фізичному навантаженні, стенокардію; при добовому моніторуванні АТ — порушення циркадного ритму з недостатнім зниженням АТ в нічний час; при УЗД серця — ГЛШ зі збільшенням розмірів ЛП.

Гіпертрофічний тип мітрального кровотоку виявлено у 23 пацієнтів. З огляду на достатню кількість спостережень, в подальшому мирассматрівалі зміни в межах цієї групи. Вивчали показники трансмітрального кровотоку в залежності від ступеня підвищення артеріального тиску. Хворі були розподілені на три групи, що відповідають ступені АГ за класифікацією ВООЗ (1999). Виявлено, що час изоволюмического розслаблення (IVRT) В 3-й групі (120 ± 7) мс було достовірно (PЈ0,05) вище в порівнянні з такими в 1-й ((92 ± 6) мс) і 2-й ((97 ± 5) мс) групах, що може вказувати на більш виражені зміни трансмітрального кровотоку.

Порівнювали вплив ГЛШ при гіпертрофічному типі на показники діастолічної функції. У 17 відзначена ГЛШ, у 6 — її не було. IVRT було достовірно вище (PЈ0,05) в групі осіб з ГЛШ, ніж в групі без ГЛШ (відповідно (107 ± 4) і (80 ± 6) мс), що вказує на більш виражене зменшення податливості міокарда ЛШ при його гіпертрофії, що підтверджується даними літератури [8, 16].

При гіпертрофічному типі трансмітрального кровотоку у хворих з МСХ виявлено прямий кореляційний залежність між IVRT і ТЗС ЛШ (r = 0,42; P<0,05), ІММ ЛШ (r = 0,56; P<0,05), розмірами ЛП (r = 0,45; P<0,05), що свідчить про погіршення діастолічної функції ЛШ при ГЛШ і при збільшенні розмірів ЛП.

За результатами добового моніторування АТ, у 16 ​​(69%) хворих з МСХ і гіпертрофічним типом мітрального кровотоку відзначали недостатнє зниження АТ в нічний час (СІ менше 10%), у 7 (31%) хворих — нормальний добовий індекс. Виявлено зворотний кореляційний зв’язок між підвищенням САД (садна) і ДАТ (ДАДн) в нічний час і зменшенням величини SЕ/ SА (Відповідно r = -0,39 і r = -0,38; P<0,05). При кореляційному аналізі встановлено, що при зниженні значення добового індексу зменшується відношення Е / А (R = 0,49; P<0,05) і подовжується IVRT (R = -0,54; P<0,05), що може свідчити про підвищення жорсткості міокарда ЛШ, погіршенні пасивних діастолічним властивостей і уповільненні процесів активного розслаблення.

Підвищена варіабельність АТ, з якої, як відомо, пов’язані ураження органів-мішеней (I. Frattola і співавт., 1993), грає певну роль в погіршенні діастолічної функції. Про це свідчать виявлені в нашому дослідженні зміни: зменшення показника SЕ/ SА (R = -0,56; P<0,01), підвищення величини КДД / КДО (r = 0,59; P<0,01) і КДД (r = 0,6; P<0,01) при збільшенні значення стандартного відхилення ДАТ в денний час. Також пряму кореляційний зв’язок визначали між підвищенням індексу КДД / КДОі варіабельністю САД в денний час (Саддам) (r = 0,4; P<0,05).

Діастолічна функція лівого шлуночка серця

Як відомо, на діастолічну функцію впливають гемодинамічні умови функціонування серцевого м’яза, а саме — перед- і постнавантаження. Так, при підвищенні післянавантаження, а саме показників, що характеризують навантаження тиском, — ІВ та ВП — погіршуються диастолические показники (SЕ/ SА, IVRT) (Таблиця).

Таблиця Кореляційна залежність між параметрами діастолічної функції лівого шлуночка і показниками добового моніторування артеріального тиску, даними ехокардіографії і ліпідного обміну

Примітка. * — р<0,05; ° — p<0,01. Дадді — ДАТ в денний час. СО — стандартне відхилення.

Також в межах групи вивчали вплив порушеного вуглеводного обміну на диастолические показники, але достовірних відмінностей у показниках між хворими з порушенням толерантності до глюкози і верифікованим на цукровий діабет 2-го типу виявлено не було.

З урахуванням теоретичних передумов про вплив надлишкової маси тіла на диастолические показники нами проведено кореляційний аналіз між величиною індексу маси тіла і показниками, що характеризують діастолічну функцію. Достовірної зв’язку між оцінюваними показниками не виявлено.

Що стосується параметрів ліпідного обміну, то виявлена ​​пряма кореляційна залежність між підвищеним рівнем ХС (r = 0,53; P<0,01) і подовженням часу уповільнення раннього діастолічного наповнення (DT).

висновки

  1. У 87,5% хворих з метаболічним синдромом Х виявляють порушення діастолічної функції, переважно (71,85%) по гипертрофическому типу. При цьому ступінь вираженості діастолічної дисфункції залежить від наявності гіпертрофії лівого шлуночка, артеріального тиску і не пов’язана з порушенням вуглеводного обміну і ступенем ожиріння.
  2. Встановлено достовірний зв’язок між показниками, що характеризують перебіг артеріальної гіпертензії (ступінь артеріальної гіпертензії, показники добового моніторування артеріального тиску: його варіабельність, індекс часу і площі, добовий індекс) і ступенем порушення діастолічної функції. Важчу диастолическую дисфункцію спостерігали у хворих з артеріальною гіпертензією ІІІ ступеня, підвищеної варіабельністю артеріального тиску в денний час, високим рівнем індексів площі та часу і недостатнім зниженням артеріального тиску в нічний час.
  3. Порушення параметрів ліпідного обміну, у вигляді підвищення рівня загального холестерину, корелює з погіршенням діастолічної функції (збільшення часу уповільнення раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка). Це, ймовірно, пов’язано з наявністю атеросклеротичного ураження вінцевих артерій і тимчасовою ішемією міокарда.

література

  1. Барац С.С., Закроева А.Г. Діастолічна дисфункція серця за показниками трансмітрального кровотоку і потоку в легеневих венах: дискусійні питання патогенезу, термінології та класифікації // Кардіологія. — 1998. — № 5. — С. 69-73.
  2. Діденко В.О., Симонов Д.В. Особливості гіпертонічного серця при артеріальній гіпертонії, що поєднується з синдромом інсулінорезистентності // Клин. медицина. — 1999. — № 6. — С. 28-32.
  3. Новіков В.І., Новікова Т.М., Кузьміна-Крутецкая С.Р., Іроносов В.Є. Оцінка діастолічної функції серця і її роль в розвитку серцевої недостатності // Кардіологія. — 2001. — № 2. — C. 78-83.
  4. Целуйко В.И., Чернишов В.А., Мала Л.Т. Метаболічний синдром Х. — Х., 2002. — C. 6-73.
  5. Appleton C.P., Galloway J.M., Gonzalez M.S. et al. Estimation of left ventricular filling pressures usig two-dimensional and Doppler echocardiography in adult patients with cardiac disease // J. Amer. Coll. Cardiology. — 1993. — Vol. 22. — P. 1972-1982.
  6. Benjiamin E.J., Levy D., Anderson K.M. et al. Determinants of Doppler indexes of left ventricular diastolic function in normal subjects (Framingham Heart Study) // Amer. J. Cardiology. — 1992. — Vol. 70. — P. 508-515.
  7. Cleland J.G.F. Scrining for left ventricular dysfunction and heart failure: shoud it be done and it so how? // Dis. Management Health Outcomes. — 1997. — Vol. 1. — P. 169-184.
  8. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings // Amer. J. Cardiology. — 1986. — Vol. 57. — P. 450-458.
  9. Dumesnil J.G., Gaudreault G., Honos G.N. et al. Use of Valsalva maneuver to unmask left ventricular diastolic function abnormalities by Doppler echocardiography in patients with coronary artery disease or systemic hypertension // Amer. J. Cardiology. — 1991. — Vol. 68. — P. 515-519.
  10. Klein A.L., Burstow D.J., Tajik A.J. et al. Effects of age on left ventricular dimensions and filling dynamics in 117 normal persons // Mayo Clin. Proc. — 1994. — Vol. 69. — P. 212-224.
  11. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. et al. Prognostic implication of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham heart study // New Engl. J. Med. — 1990. — Vol. 332. — P. 1561-1566.
  12. Mantero A., Gentile F., Gualtierotti C. et al. Left ventricular diastolic parameters in 288 normal subjects from 20 to 80 yers old // Eur. Heart J. — 1995. -Vol. 16. — P. 94-105.
  13. Меssery F.H. Left ventricular hypertrophy as a coronary risk factor // Blood. — 1992. — Vol. 1. — P. 28-30.
  14. Rossvoll O., Hatle L.K. Pulmonary venous flow velocities recorded by transthoracic Doppler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures // Jam. Coll. Cardiology. — 1993. — Vol. 21. — P. 1687-1696.
  15. Vitarelli A., Gheorghiade M. Diastolic heart failure: standart dopplerapproach and beyond // Amer. J. Cardiology. — 1998. — Vol. 81. — P. 115-121.
  16. Zabalgoitia M., Ruhman S.N.U., Haley W.E. et al. Comparison in systemic hypertension of left ventricular of left ventricular mass and geometry with systolic and diastolic function in patients < 65 to > 65 yers of age // Amer. J. Cardiology. — 1998. — Vol. 82. — P. 604-608.

Left ventricular diastolic function in patients with metabolic X syndrome

V.I. Tseluyko, O.V. Radchenko, K.Yu. Kinoshenko

The aim of the investigation was to study the diastolic function in the patients with metabolic X syndrome (MXS). Thirty two patients with verified MXS (24 males and 8 females) have been examined by means of Doppler echocardiography and 24-hour blood pressure (BP) monitoring. It was revealed that 87,5% of the MXS patients have disorders of diastolic function, mostly (71,85%) of hypertrophic type. In this type the degree of diastolic dysfunction expression depended on the presence of the left ventricle hypertrophy, parameters of arterial hypertension (AH) course (stage of AH, BP variability, time and area indices, 24-hour index), hypercholesterolemia degree and did not depend on the disordered carbohydrates metabolism and the degree of obesity.

Джерело: Діастолічна функція лівого шлуночка серця

Також ви можете прочитати