ГЛАВА 14 РАПТОВА СЕРЦЕВА СМЕРТЬ

17.11.2017

ГЛАВА 14 РАПТОВА СЕРЦЕВА СМЕРТЬ

Раптова серцева смерть — це природна смерть внаслідок порушення серцевої діяльності, що настала протягом години від початку гострих проявів хвороби.

Найбільш частою причиною раптової смерті є ішемічна хвороба серця (ІХС). Основними механізмами раптової зупинки кровообігу є фібриляція шлуночків (частіше) і асистолія шлуночків (рідше).

Найважливішими факторами ризику раптової серцевої смерті служать злоякісні аритмії, зниження скорочувальної функції лівого шлуночка та епізоди гострої ішемії міокарда. Особливо несприятливо поєднання цих факторів. Виявлення зазначених факторів ризику за допомогою клінічного та інструментальних досліджень (добове ЕКГ-моніторування, ехокардіографія та ін.) Дозволяє виявити хворих з підвищеним ризиком раптової смерті і вжити профілактичних заходів. Зниженню ризику раптової смерті може сприяти активне лікування та профілактика злоякісних шлуночкових аритмій, зокрема за допомогою аміодарону, соталолу, імплантації портативних дефібриляторів, а також застосування інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту, β- і адреноблокаторів.

При розвитку раптової зупинки кровообігу своєчасно і правильно проведені реанімаційні заходи дозволяють повернути до життя частина пацієнтів.

Ключові слова: зупинка кровообігу, фібриляція шлуночків, асистолія серця, фактори ризику, злоякісні аритмії, профілактика, реанімація.

ВИЗНАЧЕННЯ, КЛІНІЧНА ЗНАЧИМІСТЬ

Терміном «раптова серцева смерть» позначають природну смерть, викликану порушенням серцевої діяльності, що настала протягом години від початку гострих проявів захворювання.

Залежно від причини розрізняють раптову аритмічного смерть, пов’язану з розвитком аритмической зупинки кровообігу, і неарітміческую смерть, викликану гострим проявом несумісних з життям морфологічних змін серця або судин, зокрема розриву міокарда з тампонадою серця, розриву аневризми аорти, масивних тромбоемболій та ін. раптова аритмическая смерть спостерігається значно частіше і має незрівнянно більш важливе значення, так як вона є однією з основних причин серед усіх смертей, пов’язаних з се дечно-судинними захворюваннями. За даними епідеміологічних досліджень, проведених в країнах Європи і США, щорічна частота раптової серцевої смерті людей у ​​віці 20-75 років становить приблизно 1 на 1000. У США щорічно реєструється близько 300 000 випадків раптової серцевої смерті.

Раптова аритмическая смерть, яка настає протягом години від початку гострих проявів хвороби серця при відсутності несумісних з життям морфологічних змін, є однією з найбільш частих і важливих причин серцево-судинної смертності.

Найбільш частою і найважливішою причиною раптової серцевої смерті є ішемічна хвороба серця (ІХС), на частку якої припадає близько 90% всіх випадків. Решта 10% обумовлені захворюваннями, що викликають гіпертрофію міокарда (аортальний стеноз, гіпертрофічна кардіоміопатія і ін.), Міокардиту, дилатаційною кардіоміопатією, алкогольним ураженням серця, пролапсом мітрального клапана, синдромами предвозбужденія шлуночків і подовженого інтервалу QT і ін. причинами. В зави

ності від того, пов’язана або не пов’язана смерть з ІХС, розрізняють раптову коронарну і некоронарного смерть.

Раптова аритмическая смерть може мати місце і в осіб, які не мають явних ознак органічного ураження серця.

Основним механізмом раптової зупинки кровообігу є фібриляція шлуночків, яка поряд з предфібрілляторной шлуночкової тахікардією має місце приблизно у 80% хворих. В інших випадках механізм раптової зупинки кровообігу пов’язаний з брадиаритмиями, що трансформуються в асистолию шлуночків, а зрідка — з електромеханічної дисоціацією.

Основною причиною раптової смерті є ІХС, а найбільш частим механізмом — фібриляція шлуночків.

Найбільш важливими факторами ризику раптової смерті є наявність злоякісних шлуночкових аритмій і зниження скорочувальної здатності лівого шлуночка. З шлуночкових аритмій найбільш небезпечні мерехтіння (фібриляція) і тріпотіння шлуночків, які викликають зупинку кровообігу. Хворі, реанімовані після фібриляції шлуночків, мають високий ступінь ризику щодо можливості раптової смерті. Фібриляції шлуночків найчастіше передують пароксизми шлуночкової тахікардії. Найбільш небезпечні пароксизми поліморфної шлуночкової тахікардії з високою частотою ритму, які часто безпосередньо трансформуються в фібриляцію шлуночків. У хворих з вираженими органічними змінами серця, зокрема у постінфарктних хворих, наявність епізодів мономорфной стійкої шлуночкової тахікардії (що тривають більше 30 с) є доведеним чинником ризику раптової смерті. Загрозливими аритміями у таких хворих є і часті (більше 10 в годину), особливо групові та політопние, шлуночковіекстрасистоли. Наявність злоякісних шлуночкових аритмій є одним з ознак електричної нестабільності серця.

Проявами електричної нестабільності міокарда можуть служити також зниження варіабельності синусового ритму, подовження інтервалу QT ЕКГ і зниження барорефлекторной чутливості.

Аритміями, які можуть загрожувати розвитком асистолії шлуночків, є синдром слабкості синусового вузла з синкопальними станами або різко вираженою брадикардією і атріовентрикулярна блокада 2-3-го ступеня з аналогічними проявами, особливо дистального типу.

Зниження скоротливості ЛШ є не менш важливим фактором ризику раптової смерті. Цей фактор проявляється зниженням функції викиду ЛШ менше 40%. У хворих на ІХС важливим фактором ризику раптової смерті є наявність епізодів гострої ішемії міокарда, що проявляються розвитком гострого коронарного синдрому.

Особливо несприятливо поєднання зазначених вище факторів ризику.

Основних зас ми факторами ризику раптової смерті є злоякісні шлуночкові аритмії, зниження скоротливості лівого шлуночка та епізоди гострої ішемії міокарда у хворих на ІХС.

Основними клінічними проявами зупинки кровообігу є раптова втрата свідомості і відсутність пульсу на великих судинах, зокрема на сонних артеріях. Остання ознака дуже важливий, тому що дозволяє відрізнити зупинку кровообігу від синкопальних станів іншого походження. При зупинці кровообігу, як правило, спостерігається судорожне агональное дихання. Зазначених ознак досить для діагнозу зупинки кровообігу. Не слід втрачати час на аускультацію серця, огляд зіниць, вимір артеріального тиску і т.д., однак якщо є можливість оцінити за допомогою кардіоскоп ЕКГ-картину, то це може мати важливе значення для визначення тактики реанімаційних заходів. При тріпотінні шлуночків на ЕКГ

ГЛАВА 14 РАПТОВА СЕРЦЕВА СМЕРТЬМал. 14.1. Тріпотіння і мерехтіння шлуночків:

а — тріпотіння шлуночків; б — крупноволновая фібриляція;

в — Мелковолновая фібриляція

ГЛАВА 14 РАПТОВА СЕРЦЕВА СМЕРТЬМал. 14.2. Різні механізми асистолії серця:

а — при виникненні атріовентрикулярної блокади; б — при припиненні пароксизму мерехтіння передсердь; в — при припиненні пароксизму суправентрикулярної тахікардії; г — при припиненні шлуночкової тахікардії

виявляється пілообразная крива з ритмічними хвилями, частота яких становить приблизно 250-300 в хвилину, і елементи шлуночкового комплексу невиразні (рис. 14.1 а). При фібриляції шлуночків шлуночкові комплекси на ЕКГ відсутні, замість них є хвилі різної форми і амплітуди. Їх частота може перевищувати 400 в хвилину. Залежно від амплітуди хвиль виділяють крупно-і мелковолновой фибрилляцию (рис. 14.1 б і в). При асистолії шлуночків шлуночкові комплекси на ЕКГ відсутні, реєструється пряма лінія іноді з зубцями Р або одиничними

комплексами QRS. Зупинці серця часто передує виражена брадикардія, але асистолія шлуночків може виникати в момент припинення пароксизмів тахіаритмій (рис. 14.2).

Рідкісний механізм раптової смерті — електромеханічна дисоціація діагностується в тих випадках, коли при клінічній картині зупинки кровообігу на ЕКГ реєструється електрична активність частіше у вигляді рідкісного вузлового або идиовентрикулярного ритму.

Дуже важливо своєчасне виявлення факторів ризику раптової смерті. Незважаючи на велику кількість сучасних інструментальних методів, істотну роль грають детальний розпитування і клінічне обстеження хворого. Як уже було відзначено вище, раптова смерть найчастіше загрожує хворим, які перенесли ІМ, які мають злоякісні шлуночкові аритмії, ознаки СН, постінфарктний стенокардію або епізоди безбольової ішемії міокарда. Тому при расспросе пацієнта необхідно ретельно з’ясувати скарги хворого і зібрати детальний анамнез захворювання, виявити клінічні ознаки ІХС, аритмій, серцевої недостатності і т.д. Зі спеціальних методів дослідження найбільш важливими є добове моніторування ЕКГ, фізичні навантажувальні тести і ехокардіографія (табл. 14.1).

Фактори ризику раптової смерті аритмічного, їх прояви та методи виявлення у хворих на ІХС

Електрична нестабільність міокарда

Загрозливі шлуночкові аритмії

Зниження варіабельності ритму

Подовження інтервалу Q-T

Тривала реєстрація ЕКГ

Навантажувальні тести Електрофізіологічне дослідження серця

Дисфункція лівого шлуночка

Зниження скоротливості міокарда Ознаки серцевої недостатності

Зміни ЕКГ Ангінозний синдром

Холтерівське моніторування ЕКГ навантажень тести

Підходи до профілактики раптової смерті грунтуються на впливі на основні фактори ризику: злоякісні аритмії, дисфункцію лівого шлуночка і ішемію міокарда.

Згідно з даними міжнародних рандомізованих досліджень, у хворих, які перенесли ІМ з дисфункцією лівого шлуночка, що мають загрозливі шлуночкові аритмії, лікування і профілактика останніх за допомогою антиаритмічного препарату аміодарону може значно скоротити ризик раптової смерті. При наявності протипоказань до призначення цього препарату може бути використаний соталол.

У найбільш загрозливих хворих, зокрема посилити боротьбу після фібриляції шлуночків або мають епізоди стійкої шлуночкової тахікардії, існує можливість знизити ризик раптової смерті за допомогою імплантації портативного дефібрилятора. У хворих з брадиаритмиями, загрозливими розвитком асистолії шлуночків, необхідна імплантація електрокардіостимулятора.

Істотну роль може грати застосування у хворих з підвищеним ризиком раптової смерті β-адреноблокаторів (при відсутності протипоказань і добрій переносимості), а також інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту. Зниженню ризику раптової смерті у хворих на ІХС сприяє лікування антиагрегантами, статинами і при наявності показань — хірургічна реваскуляризація серця.

Дані щодо профілактики раптової смерті у хворих на ІХС узагальнені в табл. 14.2.

Профілактика раптової смерті у хворих на ІХС. Модифіковано по Н.А. Мазуру з модифікацією (2003)

Дані, які не викликають сумнівів

Ацетилсаліцилова кислота Інгібітори АПФ

Імплантація кардіовертера-дефібрилятора у посилити боротьбу або хворих з ФВ ЛШ <40% в поєднанні з шлуночкової тахікардією

Дані суперечливі, але докази користі переважають

Аміодарон (при наявності злоякісних або потенційно злоякісних шлуночкових аритмій) Аміодарон в комбінації з β-адреноблокаторами (при необхідності) ω-3 поліненасичені жирні кислоти

Дані суперечливі, докази менш переконливі

Імплантація кардіовертера-дефібрилятора або радіочастотна абляція у хворих з шлуночкової тахікардією з ФВ ЛШ >40% Блокатори рецепторів ангіотензину II

У хворих з брадиаритмиями, загрозливими розвитком асистолії шлуночків, необхідна імплантація електрокардіостимулятора.

При своєчасному і правильному проведенні реанімаційних заходів багато хворих з раптовою зупинкою кровообраще-

ня можуть бути повернуті до життя. Як вже було зазначено, дуже важлива діагностика зупинки кровообігу, відмінність останньої від синкопальних станів іншої природи. При виявленні зупинки кровообігу слід нанести різкий удар кулаком по області серця, що іноді дозволяє відновити серцеву діяльність, однак частіше цього буває недостатньо, і необхідно викликати реанімаційну бригаду. Одночасно слід почати непрямий масаж серця і штучне дихання або штучну вентиляцію легенів (ШВЛ). Масаж серця здійснюється при положенні хворого на спині на твердому ложі і полягає в проведенні різких натискань двома накладеними один на одного долонями в області нижньої третини грудини. При правильному проведенні масажу серця при кожному поштовху на великих артеріях можна пальпаторно визначити пульсову хвилю, а на екрані осцилографа — шлуночковий комплекс досить високої амплітуди. Штучне дихання слід проводити одночасно з масажем серця, для чого необхідна участь другої особи. Перед початком ШВЛ слід закинути голову пацієнта назад, а нижню щелепу висунути вперед, що полегшує проходження повітря. Дихання проводять рот в рот через марлю або носовичок, або за допомогою спеціального мішка «Амбу». Масаж серця і ШВЛ спрямовані на підтримку кровообігу і газообміну в тканинах. Якщо ці заходи розпочаті із запізненням на 5-6 хв або проводяться неефективно, то відбуваються незворотні порушення функцій в першу чергу кори головного мозку, однак при правильному проведенні цих заходів життєздатність тканин можна підтримувати досить тривалий час.

Основна мета реанімаційних заходів — відновлення ефективної серцевої діяльності. В окремих випадках для цього виявляється досить непрямого масажу серця, однак частіше потрібні додаткові заходи, що залежать від механізму зупинки кровообігу. При тріпотінні або мерехтінні шлуночків серцеву діяльність зазвичай вдається відновити лише за допомогою електричної дефібриляції розрядом великої потужності. Якщо хворий знаходиться під моніторним ЕКГ-контролем, і заздалегідь відомо, що механізмом зупинки кровообігу є фібриляція шлуночків, то реанімацію можна починати безпосередньо з електричної дефібриляції. У випадках, коли немає можливості швидко визначити механізм зупинки кровооб-

рощення, доцільно проведення дефібриляції «наосліп», так як ймовірність фібриляції шлуночків становить приблизно 80%, а при асистолії серця електричний розряд не приносить значної шкоди. Після електричного розряду необхідна термінова реєстрація ЕКГ або налагодження кардіоскоп, так як можливі різноманітні наслідки розряду, що вимагають диференційованої тактики. При асистолії шлуночків необхідний масаж серця і ШВЛ. При відсутності ефекту протягом декількох хвилин слід зробити внутрішньосерцеві введення адреналіну і продовжити масаж серця.

Характер і послідовність проведення реанімаційних заходів при зупинці кровообігу представлені на схемі.

ГЛАВА 14 РАПТОВА СЕРЦЕВА СМЕРТЬМал. 14.3. Схема реанімаційних заходів при зупинці кровотевенія

Головна мета реаніманіі при зупинці кровообігу — відновлення серцевої діяльності, основними реанімаційними заходами є непрямий масаж серця, штучне дихання і електрична дефібриляція.

Джерело: ГЛАВА 14 РАПТОВА СЕРЦЕВА СМЕРТЬ

Також ви можете прочитати