Раптова серцева смерть

17.11.2017

Раптова серцева смерть

Автор роботи: Користувач приховав ім’я

  1. Причини раптової серцевої смерті.
  1. Клініка раптової серцевої смерті.

Раптова серцева смерть.

Термін «раптова смерть» використовується в літературі понад 250 років.

При раптової серцевої смерті потрібен фактор часу і умова «несподіванки». Зазвичай розуміють або миттєву смерть (протягом декількох секунд-хвилин), протягом декількох хвилин, 1 години або 6 годин з моменту появи симптомів захворювання, які спричинили смерть.

Раптова смерть може бути обумовлена ​​порушенням серцевої діяльності — раптова серцева смерть або ураженням центральної нервової системи — раптова мозкова смерть. Раптова серцева смерть (РСС) складає 90% і більше всіх випадків раптової смерті.

Раптова серцева смерть — це несподівана, непередбачувана смерть кардіальної етіології, що настала при свідках протягом короткого періоду часу, не більше 1-6 годин від початку перших ознак, у людини без наявності станів, які в даний час могли бути фатальними.

За даними ВООЗ, частота раптової серцевої смерті становить 30 випадків на тиждень на 1 млн. Населення.

Частота ВСС за даними ВООЗ в різних країнах становить від 19 до 149% на 100000 населення, а щодо всіх зазнали розтину померлих хворих становить:

у віці 30 — 39 років — 5,9%;

у віці 40 — 49 років — 20,2%;

у віці 50 — 59 років — 28,3%;

у віці 60 — 69 років — 44,7%;

У чоловіків ВСС відзначається в 2,5-3 — 4 рази частіше.

Найбільш часто раптова серцева смерть настає в передранкові і ранні ранкові години, а також в першу половину дня. В цей період зареєстровано майже половина всіх випадків катастроф. На цей же період припадає пік епізодів безбольової ішемії міокарда, коронарного тромбозу, інфаркту міокарда (ІМ), мозкових інсультів.

Існують деякі форми ВСС, що наступає в нічний час доби. Такі форми описані як «смерть уві сні» (Лаос) «раптова і непередбачена смерть» (Японія), «вставати і стогнати уві сні» (Філіппіни).

У 69% всіх випадків ВСС настає будинку, в 18% — на вулиці або транспорті, в 7% -на роботі, 6% — в інших місцях. Ці статистичні дані свідчать про те, що майже у всіх випадках раптової смерті, при правильній організації першої медичної допомоги, хворому може бути надано реанімаційну допомогу. Згідно зі статистикою в світі щорічно реєструються близько 160 епізодів ВС під час добового моніторування ЕКГ. Цікаві й такі дані. В процесі виконання кардіологічних реабілітаційних програм ВСС настає приблизно у 1 з 12000-15000 хворих, а при проведенні навантажувальних тестів — в 1 випадку на 2000 досліджень.

Поняття ВС укладає в собі не стільки специфічну причину смерті, скільки її специфічний механізм, що поширюється на всі категорії серцево-судинних захворювань »(Masood Akhtar et al).

Зміст терміна «специфічний механізм» розкривають дані аналізу унікальних холтерівське моніторних записів ЕКГ, зареєстрованих в момент раптової серцевої смерті, перш за все, це порушення ритму. Великий інтерес представляють дані холтерівського моніторування у здорових осіб: надшлуночкові екстрасистоли — від 14 до 91%, шлуночковіекстрасистоли — 46-89%, міграція водія ритму — 7-54%, «вислизають» комплекси — від 4 до 46%.

Випадки раптової серцевої смерті ділити на три групи:

1) первинна аритмія (47% випадків);

2) ішемічні (43%);

3) недостатність насосної функції (8%).

Механізм раптової серцевої смерті:

• Фібриляція шлуночків зустрічається приблизно в 75 90% випадків. Часто їй передують епізоди пароксизмальної шлуночкової тахікардії, що переходить потім в тріпотіння або мерехтіння шлуночків.

• Асистолия. Первинна асистолія шлуночків відзначається в 5-10% випадків ВСС і відразу призводить до припинення кровообігу. Асистолия може бути наслідком атріовентрикулярної блокади або слабкості синусового вузла. Асистолия іноді виникає після одиничної екстрасистоли або групи екстрасистол, на тлі пароксизму суправентрикулярної або шлуночкової тахікардії, мерехтіння або тріпотіння передсердь.

Серед механізмів раптової серцевої смерті слід враховувати можливість виникнення фатальних ішемічних порушень ритму серця, пов’язаних з швидким розривом бляшки і розвитком окклюзірующего тромбозу коронарної артерії.

Причини раптової серцевої смерті.

Порушеннями ритму, що зумовлюють раптову серцеву смерть, є фатальні шлуночкові тахіаритмії (70-90%); поліморфна шлуночкова тахікардія типу «пірует» (12,7%); первинна фібриляція шлуночків (8,3%); трансформація шлуночкової тахікардії у фібриляцію шлуночків (62,5%!).

Брадіарітміі переважно внаслідок передсердно-шлуночкових блокад, виявляється в 16,5% випадків.

Первинна асистолія шлуночків відзначається в 5-10% випадків ВСС і відразу призводить до припинення кровообігу.

— Асистолия може бути наслідком атріовентрикулярної блокади або слабкості синусового вузла.

— Іноді виникає після одиничної екстрасистоли або групи екстрасистол.

— На тлі пароксизму суправентрикулярної або шлуночкової тахікардії, мерехтіння або тріпотіння передсердь.

Факторами ризику високого ступеня раптової серцевої смерті синдром подовження інтервалу QT Вроджені і набуті форми подовження інтервалу QT є предикторами фатальних порушень ритму. Виявлено достовірне збільшення дисперсії інтервалу в нічні та ранні ранкові години, що можливо, і підвищує ризик раптової смерті в цей час у хворих з серцево-судинними захворюваннями.

— Найбільш поширеною формою синдрому подовження інтервалу QT у молодих осіб є поєднання даного синдрому з пролапсом мітрального клапана.

— Придбане подовження інтервалу QT може виникнути при гострій ішемії міокарда та ІМ, атеросклеротичному або постінфарктний кардіосклероз, при кардіоміопатії, на фоні і після перенесеного міо або перикардиту.

Загальновідомо його подовження при гіпокаліємії, гіпокальціємії, гіпомагнезіємії, при застосуванні хінідину, новокаїнаміду, похідних фенотіазину; при отруєннях, зокрема, барбітуратами, ртуттю, ФОС.

Ризик раптової серцевої смерті становить менше 1 випадку на 1000 осіб протягом року. Найбільш імовірним механізмом ВСС у таких хворих може бути розвиток фібриляції передсердь, а потім швидке проведення великого числа збуджень до шлуночків за додатковими проводять шляхах, що і викликає вторинну фібриляцію шлуночків.

Синдром слабкості синусового вузла

Особливо вразливими щодо раптової смерті треба вважати хворих з синдромом слабкості синусового вузла, в основі якого лежить поєднання органічних причин з порушеннями вегетативної регуляції.

Пускові фактори фатальних порушень ритму

1. Поява осередків ішемії.

2. Змінені електрофізіологічні властивості некротизуючий-ванних ділянок міокарда: подовжений інтервал QT, ектопічні вогнища збудження.

3. Виражена дисфункція шлуночків. При вираженому зниженні скорочувальної функції шлуночків екстрасистолія може спостерігатися дуже часто (80%).

4. Електролітний дисбаланс: дефіцит в кардіоміоцитах калію і магнію (90% хворих з ГІМ мають дефіцит магнію).

5. Зміна нервової регуляції: підвищення активності сім-Патик-адреналової системи збільшує ризик РСС і, навпаки, підвищення тонусу вегетативної нервової системи знижує його. Так, якщо у хворих постінфарктним кардіосклерозом такий показник варіабельності ритму серця, як SDNN, залишається зниженим і становить 70 мс і менше, то він

може вважатися незалежним чинником розвитку раптової смерті аритмічного.

Адреналін. З метою адаптації до раптово виникли екстремальних умов зростає значення адреналіну як аварійного гормону. Одночасно відбувається різке зниження концентрації норадреналіну (На), зменшується його домінуюча роль в регуляції симпатичної активності. Велике значення надається співвідношенню між норадреналином і адреналіном, яке розглядається як важлива фізіологічна константа. У нормі вона перевищує 5-7 од., При раптової смерті наближається в одиниці. Зниження співвідношення На / А вказує на різке збільшення активності симпатоадреналової системи, відображаючи більший або менший успіх адаптації до екстремальних умов. Її викликає адреналіном активація метаболічних процесів в міокарді веде до посиленому надходженню вільних жирних кислот в міокард, що супроводжується підвищенням споживання кисню (посилюється ішемія), зниженням використання глюкози міокардом і сприяє роз’єднання окислення і фосфорилювання. Кардіотоксичний ефект катехоламінів може проявитися в тих ділянках міокарда, де є найменша кількість адренергічних сплетень. Такі зміни можуть стати причиною появи ектопічних вогнищ збудливості, обумовлюють електричну нестабільність міокарда, порушення серцевого ритму і навіть фібриляції шлуночків.

З провокуючих чинників, що сприяють ВСС за допомогою викиду катехоламінів, необхідно назвати психоемоційне напруження і фізичне зусилля, тобто стресові стани. Психічна травма передує раптової серцевої смерті в 22%, фізичне зусилля — в 45%.

Помірна рухова активність призводить до відносного зниження вмісту адреналіну в міокарді і припинення аритмій. Різко виражена рухова активність, навпаки, сприяє збільшенню рівня адреналіну і норадреналіну в міокарді і може призводити до фібриляції.

В даний час визначальною умовою для виникнення летальних аритмій визнається наявність структурної патології серця, яка під дією різних функціональних факторів перетворюється в нестабільний субстрат (стає електрично нестабільним).

До структурних основам механізмів раптової серцевої смерті відносяться:

— активація симпатоадреналової системи (шкідливу дію);

— морфологічні порушення і прояви (гіпертрофія кардіоміоцитів, гіпертрофія і дилатація шлуночків, локальна ішемія пучка Гіса та ін.);

— анатомічні зміни (фактори) — додаткові провідні шляхи, зміна розташування пучка Гіса, додаткові (помилкові) хорди і / або дистонія, пролапс трикуспідального або мітрального клапана, гіпертрофічна кардіоміопатія, аритмогенного дисплазія правого шлуночка і ін.

Серцево-судинні захворювання як причина раптової серцевої смерті.

1. Стенозуючий атеросклероз (більше 50% діаметра) коронарних судин.

2. Атеросклероз і гострий тромбоз КА.

3. Інфаркт міокарда.

4. Постінфарктнийкардіосклероз.

Раптова серцева смертьРаптова серцева смерть

Б. Вроджені захворювання

1. Пороки серця.

2. Порушення проведення збудження (додаткові шляхи, синдром подовженого інтервалу QT).

3. Патологія коронарних судин (аномальне відходження, гіпоплазія або аплазія артерії та ін.).

В. Придбані пороки серця

1. Аортальні вади.

2. Мітральні (відрив мітрального клапана, сосочковой м’язи, хорди, пролапс мітрального клапана).

3. Штучний клапан з його тромбозом і емболією в коронарні артерії.

Г. Запальні захворювання

1. Інфекційний ендокардит з емболією в коронарні артерії.

2. Міокардит (гострий вірусний, хронічний і ін.).

3. Коронарний артеріїт.

Д. Захворювання, що викликають гіпертрофію міокарда

1. гіпертонічна серце.

2. Гіпертрофічні форми кардіоміопатії.

3. Легенева гіпертензія.

Е. Інфільтративно-дегенеративні захворювання

1. Дилатаційна кардіоміопатія.

2. Алкогольне ураження серця.

3. Аритмогенна дисплазія првого шлуночка.

4. Амилоидоз, гемохроматоз, саркоїдоз.

Ж. внутрішньосерцевих гангліоніти 3. Новоутворення І. Інші причини

1. Ідіопатична фібриляція шлуночків.

2. Екстремальний або фізичний стрес.

3. Токсичні, метаболічні порушення (електролітний баланс, проаритмічної дію лікарських препаратів).

Ішемічна хвороба серця. Раптова смерть при ішемічній хворобі серця.

За даними Московського регістра інфаркту міокарда, у віці 20-64 років майже у 90% померлих раптово була констатована ішемічна хвороба серця. Життя хворих на ІХС закінчується раптово в 50-60% випадків, за іншими даними до 80%) осіб, у яких наступила ВСС, до цього мали ті чи інші прояви ІХС. У молодих ВСС може мати коронарогенних генез внаслідок різкого спазму коронарних артерій навіть при відсутності коронарного атеросклерозу. При вивченні 200 випадків ВСС в 83,2% випадків знайдені важкі стенози коронарних артерій з звуженням просвіту не менше 75%, але без ознак ІМ. В інших спостереженнях у 36%> був знайдений виражений атеросклероз коронарних артерій. У 23% виявлено аномалія провідної системи серця.

Ці дані дозволяють зробити висновок, що ненасильницька серцева раптова смерть найчастіше пов’язана з ІХС. У переважній більшості випадків — це гостра коронарна недостатність, яка призвела до фібриляції шлуночків або до зупинки серця через «арешту» синусового вузла, або атріовентрикулярної блокади.

Тому перед клініцистами стоїть важливе завдання ранньої діагностики ІХС та, перш за все, у хворих на стенокардію. Ішемічна хвороба серця клінічно проявляється гострим коронарним синдромом в 60% про випадків, в 24% о — стабільною стенокардією і в 16% випадків — ВСС.

Залежно від патогенетичного механізму виділено кілька типів стенокардії: стенокардія доставки, стенокардія споживання, непостійно-порогова стенокардія.

Стенокардія доставки (постачання) — виникає внаслідок порушення функціонування регуляторних механізмів, що призводить до появи епізодів ішемії через минущого зменшення доставки кисню, що є наслідком коронарної ва-зоконстрікціі. При фіксованому порозі стенокардії, викликаної підвищеною потребою міокарда в кисні з декількома вазоконстрикторні компонентами, рівень фізичної активності, необхідної для розвитку стенокардії, є відносно постійним. Ці пацієнти можуть чітко визначити ступінь фізичного навантаження, при якій у них розвинеться напад.

Стенокардія споживання — обумовлена ​​невідповідністю між надходженням крові і підвищеною потребою міокарда в енергетичних субстратах і кисні на тлі фіксованою обмеженою доставки кисню. Підвищення потреби відбувається за рахунок вивільнення адреналіну адренергічними нервовими закінченнями в результаті фізіологічного відповіді на напруження або стрес. Поспішність, вплив емоцій, хвилювання, психічний і розумовий стрес, гнів на тлі наявного звуження коронарних артерій, можуть шляхом різних складних механізмів приводити до приступу стенокардії. Збільшення потреби в кисні у пацієнтів з обструктивними змінами коронарних артерій виникає після їжі, при підвищенні метаболічних потреб внаслідок гарячкового стану, тиреотоксикозу, гіпоглікемії, тахікардії будь-якого генезу. У цих хворих ішемічним епізодами передує значне збільшення частоти серцевих скорочень. Імовірність ішемії пропорційна величині і тривалості частоти серцевих скорочень.

Раптова смерть може бути обумовлена ​​порушенням серцевої діяльності — раптова серцева смерть або ураженням центральної нервової системи — раптова мозкова смерть. Раптова серцева смерть (РСС) складає 90% і більше всіх випадків раптової смерті.

Джерело: Раптова серцева смерть

Також ви можете прочитати