Стенокардія — класифікація, причини, симптоми, діагностика, лікування

17.11.2017

стенокардія

Стенокардія - класифікація, причини, симптоми, діагностика, лікування

Стенокардія — це форма ішемічної хвороби серця (ІХС), що супроводжується характерними больовими відчуттями в області серця, безпосередньою причиною яких служить гостра транзиторна ішемія міокарда.

За невеликим винятком, захворювання розвивається внаслідок атеросклерозу судин серця. Холестерин, накопичуючись в стінці судин і формуючи атеросклеротичної бляшки, звужує їх просвіт, викликаючи місцеве порушення кровотоку міокарда. При підвищенні навантаження на серцевий м’яз під час фізичного або емоційного напруження, відбувається порушення співвідношення між доставкою кисню до серця і його потребою. В умовах кисневого голодування розвивається метаболічний ацидоз в робочій тканини і роздратування больових рецепторів міокарда. Суб’єктивно ці зміни виражаються больовими відчуттями в області серця.

Але так відбувається не завжди. У 1957 р при динамічному ЕКГ-дослідженні групи пацієнтів вперше були виявлені короткочасні епізоди ішемії міокарда без суб’єктивних проявів. Інструментально виявляються ознаки порушення метаболізму серцевого м’яза, її скоротливості, електричної активності не тягли за собою розвитку нападів стенокардії. Така форма ішемії була названа безбольової. Вона є прогностично несприятливою в плані високого ризику раптової смерті або розвитку інфаркту міокарда без попередніх болів в анамнезі. Механізм розвитку безбольової ішемії до кінця не з’ясований. На підставі ряду робіт, як варіант, було висунуто припущення, що для розвитку больових відчуттів ішемічний фактор повинен бути певної сили і тривалості впливу, що перевищує певну межу величину. Інструментально підтверджено, що ішемія менше трьох хвилин больових проявів не викликає. На ЕКГ безбольова ішемія проявляється менш глибоким і тривалим зміщенням сегмента ST.

Класифікація стенокардії

Стабільна стенокардія (напруження)

Залежно від порога фізичного навантаження, при якому виникає больовий синдром, виділяють чотири функціональних класу (ФК) стабільної стенокардії.

нестабільна стенокардія

Фактори ризику

Оцінка ризику при нестабільної стенокардії, що враховує клінічну симптоматику і зміни на ЕКГ:

Хоча б один з таких ознак

Невідповідність критеріям високого ризику + хоча б один з таких ознак

Невідповідність критеріям високого і середнього ризику

Тривалий напад стенокардії (> 20 хв), що триває по теперішній час

тривалий (> 20 хв), але в даний момент вирішився напад стенокардії

Почастішання або ускладнення стенокардії

Набряк легень, найімовірніше, викликаний ішемією міокарда

Стенокардія спокою (> 20 хв або прекратившаяся в спокої або після прийому нітрогліцерину під язик)

Зниження рівня навантаження, що викликає стенокардію

Стенокардія спокою з підйомом або депресією сегмента ST > 1 мм

Нічні напади стенокардії

Вперше виникла стенокардія (від 2 тижнів до 2 місяців)

Стенокардія з появою або посиленням вологих хрипів, III тону або шуму мітральної регургітації

Стенокардія з минущими змінами зубців Т

Відсутність нових змін ЕКГ або нормальна ЕКГ

Стенокардія з артеріальною гіпотонією

Важка стенокардія, вперше виникла за останні 2 тижні

Підвищення рівня маркерів некрозу міокарда

Патологічні зубці Q або депресія сегмента ST декількох відведень в спокої

Вік старше 65 років

На високий ризик при нестабільної стенокардії вказують напади стенокардії без провокує навантаження (довше 20 хв), серцева недостатність (III тон серця, застій в малому колі кровообігу, вологі хрипи в легенях), систолічна дисфункція лівого шлуночка, артеріальна гіпотонія, вперше виявлений або посилився шум мітральноїнедостатності, підйом або депресія сегмента ST на 0,5-1 мм і більше в декількох відведеннях + підвищення рівня маркерів некрозу міокарда. Про низький і про помірному ризику говорять короткі ангінозних напади, відсутність ішемічних змін сегмента ST, нормальні рівні маркерів некрозу міокарда і стабільна гемодинаміка.

Нестабільна стенокардія — це минуще клінічний стан, при якому больові напади відзначаються більшою інтенсивністю, тривалістю, меншим ефектом від прийому нітратів. Можливі два шляхи розвитку цього стану: регрес симптоматики з можливим підвищенням функціонального класу або розвиток гострого інфаркту міокарда.

Виділяють вперше виникла, прогресуючу, постінфарктний і вазоспатіческую форму (Принцметала) стенокардії:

  • Вперше виникла — 1-2 місяці після першого больового нападу.
  • Прогресуюча — ускладнення больового синдрому у пацієнтів зі стабільною стенокардією напруги, часто з підвищенням ФК.
  • Рання постінфарктна стенокардія — поява ангінозних (больових) нападів в терміни від 24 годин до двох тижнів після перенесеного інфаркту міокарда (критерії NYHA). У вітчизняній кардіології традиційно використовується більш тривалий часовий інтервал — від 3-х діб (через 72 години) до 4-х тижнів (по 28-ий день включно) від початку інфаркту.

Класифікація за Браунвальду

Класифікація нестабільної стенокардії по Браунвальду оцінює ризик виникнення гострого інфаркту міокарда на підставі характеристики ангінозного нападу і причин його виникнення.

Вперше виникла, важка або прогресуюча стенокардія напруги протягом останніх 2 міс

Почастішання нападів стенокардії

Зниження рівня навантаження, при якій виникає стенокардія

Відсутність стенокардії спокою протягом останніх 2 міс

Стенокардія спокою, підгостра

Стенокардія спокою протягом останнього місяця, але не останніх 48 год

Стенокардія спокою, гостра

Стенокардія спокою протягом останніх 48 годин

Вторинна — спровокована некоронарной патологією, наприклад анемією, інфекцією, тиреотоксикозом, гіпоксією

Постінфарктна — протягом 2-х тижнів після інфаркту міокарда

Класифікація ризики

Класифікація нестабільної стенокардії ризики оцінює ризик на підставі характеристики ангінозного нападу і змін ЕКГ.

Посилення стенокардії без змін ЕКГ

Посилення стенокардії зі змінами ЕКГ

Вперше виникла стенокардія напруги

Вперше виникла стенокардія спокою

Тривала стенокардія спокою зі змінами ЕКГ

У дослідженні за участю 1 387 хворих, що надійшли в приймальне відділення з нестабільною стенокардією, ризик лікарняних ускладнень (інфаркту міокарда, важкої стенокардії, смерті) підвищувався пропорційно класу стенокардії: IA клас по ризики він склав 2,7%, а IV клас — 42, 8%.

Шкала оцінки ризику TIMI

Шкала TIMI заснована на дослідженнях TIMI IIВ і ESSENCE. Вона враховує вік, клінічну картину, зміни ЕКГ і підвищення рівня маркерів некрозу міокарда.

Бали (кожен фактор ризику додає один бал, максимум 7 балів)

вік > 65 років

Наявність трьох і більше факторів ризику атеросклерозу

Раніше виявлений стеноз коронарної артерії більше 50% діаметра

Підйом або депресія сегмента ST на ЕКГ при надходженні

Два і більш нападу стенокардії за останні 24 год

Прийом аспірину протягом останніх 7 діб

Підвищення маркерів некрозу міокарда

Ризик смерті або інфаркту міокарда в найближчі 2 тижні,%

Високий бал за шкалою TIMI говорить про високий ризик смерті, інфаркту міокарда та повторної ішемії, що вимагає реваскуляризації.

Шкала ризику GUSTO

У дослідженнях PURSUIT і GUSTO IV-ACS були виявлені додаткові фактори ризику. Всі ці класифікації дозволяють оцінити ризик і на цій підставі вибрати тактику лікування.

Інсульти, минуща ішемія мозку

Інфаркти міокарда, реваскуляризація, стабільна стенокардія

Симптоми і лабораторні параметри

ЧСС більше 90 хв -1

Підвищення рівня тропоніну або МВ-фракції КФК

креатинін > 1,4 мг%

С-реактивний білок > 20 мг / л

С-реактивний білок 10-20 мг / л

симптоми стенокардії

При стабільній стенокардії біль виникає при фізичному навантаженні, під впливом провокуючих чинників (холодний вітер, стрес, рясний прийом їжі, вихід з теплого приміщення на мороз, куріння). Болі або печіння локалізуються за грудиною, рідше в лівій половині грудної клітини. Можуть віддавати в руки, шию, нижню щелепу, межлопаточное простір, верхні відділи живота. Болю не змінюються при натисканні, поворотах тулуба або підйомі рук, глибокому вдиху. Тривалість нападу не більше 15 хвилин. Проходить в спокої або після прийому нітратів протягом 1-3 хвилин.

Симптомами стенокардії можуть бути також задишка, раптова слабкість, стомлюваність, аритмії, неврологічні розлади, які можуть супроводжувати больовий напад, або бути єдиними проявами.

Для нестабільної стенокардії характерна біль в грудях в спокої або при мінімальному фізичному навантаженні, інший варіант — вперше виникла або прогресуюча стенокардія напруги (прогресування може виражатися в посиленні або почастішання нападів болю і їх виникненні при менших, ніж раніше, фізичних навантаженнях). У порівнянні зі стенокардією напруги біль в грудях при нестабільної стенокардії зазвичай буває більш важкою і тривалою, нерідко проходить тільки після декількох доз нітрогліцерину під язик або тривалого перебування в спокої.

Больові напади при вазоспастичну стенокардії розвиваються в більш молодий віковій групі, частіше ночами, поза зв’язком з фізичним або емоційним навантаженням. Ефекту від нітратів немає або він мінімальний.

ускладнення

  • гострий інфаркт міокарда;
  • аритмії серця;
  • систолічна дисфункція міокарда з розвитком гострої лівошлуночкової недостатності (серцева астма, набряк легенів);
  • раптова коронарна смерть.

діагностика

  1. Характерний больовий синдром;
  2. Тимчасова депресія сегмента ST > 1 мм, в тому числі в поєднанні зі змінами зубця Т, в спокої або при навантаженні, позитивних навантажувальних проб. Зміни на ЕКГ виявляються під час зняття стандартної ЕКГ в момент нападу, або при добовому моніторуванні ЕКГ по Холтеру. Для нападу варіантної стенокардії характерна елевація сегмента ST.
  3. Коронарографія виявляє ділянки стенозов (звужень) в судинах серця, уражених атеросклерозом, що дозволяє уточнити діагноз.
  4. Лабораторні показники неінформативні.

1) Загальні заходи

  • Гіпохолестеринову дієта;
  • Обмеження солі та рідини в раціоні;
  • Зменшення інтенсивності фізичних навантажень, особливо на тлі провокуючих чинників. У той же час помірні фізичні навантаження під контролем лікаря ЛФК сприятливо позначається на переносимості навантажень і впливає на підвищення виживання пацієнтів;
  • Боротьба зі стресами, при необхідності — призначення седативних препаратів.

2) Медикаментозна терапія

  • Препарати, дія яких спрямована на зменшення потреби міокарда в кисні і поліпшення його доставки: нітропрепарати, β-блокатори, антагоністи кальцію;
  • Для поліпшення реології крові, профілактики тромбоутворення застосовують дезагреганти (аспірин, плавікс);
  • Гіполіпідемічна терапія — препарати, які гальмують прогресування атеросклерозу, що зменшують вміст холестерину і ЛПНЩ в крові;
  • Лікування супутньої патології.

3) Інвазивні втручання

  • На підставі коронарографії, за показаннями, виконують ангіопластику і стентування судин серця.

Джерело: Стенокардія — класифікація, причини, симптоми, діагностика, лікування

Також ви можете прочитати