стенокардія Принцметала

17.11.2017

стенокардія Принцметала

Стенокардія Принцметала (варіантна, вазоспастична або спонтанна стенокардія) — рідко зустрічається різновид стенокардії, яка виникає в стані спокою в результаті спазму коронарних артерій. Що виникає в нічний або ранковий час інтенсивний біль в області серця при даному виді стенокардії носить давить, пекучий або стискаючий характер і супроводжується відчуттям важкості, порушенням серцевого ритму, рясним потовиділенням, гіпотонією, задишкою і в деяких випадках непритомністю. Часто присутній страх смерті.

стенокардія Принцметала

  • зміст

    Загальні відомості

    Вариантную стенокардію вперше описав в 1959 р М. Принцметала з колегами (Джон Роберт Кеннамер і ін.). М. Принцметала висунув гіпотезу про локальному підвищенні тонусу коронарної артерії в області розташування атеросклеротичної бляшки, завдяки якому виникає стенокардія спокою, і намітив підходи лікування за допомогою вазодилататорів (судинорозширювальних препаратів).

    Стенокардія Принцметала часто зустрічається у людей порівняно молодого віку (від 30 до 50 років), в той час як інші форми захворювання зазвичай поширені серед людей старшої вікової групи (10-20% випадків в 65-74 р).

    Спостерігається частіше у чоловіків (70-90%), ніж у жінок.

    Поширеність захворювання складає 2-3% від усього населення Європи і США, а в Японії частота захворювання дещо вищий (9% від усіх випадків стенокардії).

    Вазоспастична стенокардія може спостерігатися в поєднанні зі стенокардією напруги (спостерігається в 50-75% випадків).

    причини розвитку

    Стенокардія Принцметала виникає в результаті різкого минущого спазму однієї з коронарних артерій. Розвивається під впливом спазму критична або тотальна обструкція (закупорка) артерії викликає зменшення припливу крові до міокарда і призводить до приступу стенокардії.

    • наявність вираженого в різному ступені фіксованого стенозу (звуження) проксимальної коронарної артерії в результаті наявності звужує просвіт атеросклеротичної бляшки;
    • відсутність вираженого стенозу великих коронарних артерій (за даними КАГ), оскільки спазм відбувається на рівні дрібних інтрамуральних коронарних судин, зміни в яких важко виявити при КАГ.

    Спазм судин зазвичай розвивається в проксимальної частини коронарної судини (в місці атеросклеротичних змін), але може також дифузно зачіпати всі відгалуження артерії в області морфологічно змінених ділянок.

    Основна причина стенокардії Принцметала — атеросклероз, який може провокувати стенокардію навіть на початковому етапі свого розвитку.

    Крім того, до причин розвитку даної форми стенокардії відносять:

    • куріння (по статистиці значна частина хворих — злісні курці);
    • вживання кокаїну;
    • гіпомагніємію;
    • інсулінорезистентність;
    • артеріальну гіпертензію;
    • холецистит;
    • дефіцит вітаміну Е;
    • виразкову хворобу;
    • інші захворювання, що супроводжуються розбалансованою роботою вегетативної нервової системи і схильністю до спазмів судин;
    • емоційний стрес;
    • загальне переохолодження;
    • гіпервентиляцію, яка викликає дихальний алкалоз (лужна реакція крові в результаті зниження концентрації вуглекислого газу).

    Оскільки стенокардію Принцметала викликає спазм судин, причиною нападу може також стати:

    • підвищення активності парасимпатичної і симпатичної нервової системи;
    • прийом гістаміну, суматриптана, тромбоксану, ерготаміну і серотоніну.

    Видимі причини варіантної стенокардії часто відсутні.

    Патогенетичний механізм варіантної стенокардії заснований на спазмі коронарної артерії. Важливою ланкою в розвитку захворювання також є:

    • Ерозії вистилає внутрішню поверхню судин ендотелію (одношаровий пласт плоских клітин). Пошкодження ендотелію впливає на розвиток атеросклерозу.
    • Фибромускулярная дисплазія. Завдяки цьому незапальній поразці судинної стінки (обумовлене генетичною мутацією) відбувається трансформація гладких клітин середньої оболонки артеріальних судин в фібробласти, на кордоні з зовнішньою оболонкою судин накопичуються пучки еластичних волокон і утворюються типові &# 171; перетяжки&# 187 ;. В результаті просвіт судини звужується, а еластична внутрішня мембрана фрагментируется або стоншується.
    • Збільшена концентрація клітин в адвентиції (зовнішньої оболонки кровоносних судин).

    Стенокардія Принцметала виникає при тимчасовому підвищенні тонусу великих коронарних судин. На тонус коронарних судин впливають судинорозширювальні (вазодилатуючі) і судинозвужувальні чинники.

    Вазодилатирующим фактором є оксид азоту, який виробляється ендотелієм. В результаті атеросклерозу і гіперхолестеринемії вироблення оксиду азоту знижується (або він піддається розпаду в більшій мірі), і ендотеліальна судинорозширювальну функція знижується. Це викликає збільшення активності судинозвужувальних факторів і провокує розвиток спазму.

    Негативний вплив робить як недолік оксиду азоту (NO), так і надлишок ендотеліну (сосудосуживающего пептиду ендотеліального походження).

    Може також спостерігатися мутація гена ендотеліальної NO-синтази.

    Виражений спазм провокує трансмуральних ішемію, яка відрізняється дискінезією стінки лівого шлуночка, а на ЕКГ виявляється підйом сегмента ST. Причиною виникає ішемії є не підвищена потреба міокарда в кисні, а значне транзиторне зниження його доставки.

    Стенокардія Принцметала за своїми клінічними проявами відрізняється від більш поширеною стенокардії напруги. Больовий напад, зазвичай виникає під час нічного сну або рано вранці, не супроводжується наявністю явних провокуючих чинників (відсутній збільшення рівня артеріального тиску і ЧСС, які викликають підвищену потребу в кисні міокарда).

    Варіантна стенокардія характеризується:

    • Відчуттям інтенсивного болю за грудиною, яка часто іррадіює в область плеча, лопатки або в ліву руку. Приступ триває від 5-10 до 20-30 хвилин і відрізняється циклічним характером (повторюється приблизно в один і той же час).
    • Брадикардією на початковому етапі нападу, яка переходить в тахікардію при рефлекторної активації симпатоадреналової системи, викликаної болем, пробудженням або прийомом нітрогліцерину.

    При зниженні скоротливості лівого шлуночка виникає задишка, відчуття слабкості, пітливість, запаморочення.

    • виражених вегетативних розладів;
    • минущих внутрішньошлуночкових і атріовентрикулярних блокад;
    • частих шлуночкових екстрасистолій високих градацій;
    • пароксизмальної тахікардії (раптово починаються і закінчуються напади, які відрізняються частотою близько 140-240 ударів в хвилину і правильним ритмом);
    • фібриляції шлуночків (розрізнені і нескоординовані скорочення м’язових волокон серцевого м’яза).

    У деяких випадках може розвиватися АВ-блокада II або III ступеня, що викликає зупинку синусового вузла і супроводжується синкопальними станами.

    Біль не завжди усувається при застосуванні нітрогліцерину.

    Стенокардія Принцметала як хронічний варіант ішемічної хвороби серця може мати 2 клінічних варіанти:

    • при наявності спазмів коронарних артерій нічні напади виникають спонтанно, толерантність до фізичного навантаження знижена, але стенокардія напруги відсутня;
    • при наявності фіксованого стенозу коронарних артерій напади варіантної стенокардії в нічний час поєднуються зі стенокардією напруги при підвищеній потребі міокарда в кисні в денний час.

    У молодому віці при варіантної стенокардії фізичні навантаження переносяться досить добре.

    діагностика

    Діагноз стенокардії Принцметала заснований на:

    • Анамнезі та аналізі скарг хворого.
    • Даних ЕКГ. Дослідження проводиться в момент нападу, оскільки виражена трансмуральних ішемія міокарда характеризується підйомом вищеізолінії сегмента RS-Т (обумовлюється скороминущої динамічної оклюзії коронарних артерій). В окремих випадках сегмент ST опускається нижче ізолінії &# 8212; це пов’язано з наявністю субендокардіальному ішемії, що виникає при неповному перекритті великої коронарної артерії або при спазмі дрібних інтрамуральних коронарних судин. При купировании нападу спостерігається повернення сегмента RS-Т до ізоелектричної лінії.
    • Даних холтерівського тривалого ЕКГ-моніторування, які дозволяють виявити стрибкоподібне зміщення сегмента RS-Т на початковому етапі нападу і швидке його зникнення при закінченні нападу. Холтерівське ЕКГ-моніторування дозволяє зафіксувати відсутність збільшення частоти серцевих скорочень в момент нападу (ЧСС збільшується не більше ніж на 5 ударів в хвилину), що дозволяє відрізнити вариантную стенокардію від стенокардії напруги, а також зникнення нападу при зростаючій ЧСС в результаті рефлекторної реакції на біль.
    • Даних коронароангиографии, що дозволяють виявити стеноз артерій.
    • Даних функціональних навантажувальних тестів, які у більшості хворих дають негативні результати (напад може в деяких випадках виникати на висоті фізичного навантаження). Толерантність до фізичного навантаження коливається завдяки мінливого тонусу коронарних артерій.
    • Даних функціональних проб. Зазвичай виконується проба з гіпервентиляцією і холодова проба, для якої рука хворого на 3 &# 8212; 5 хвилин поміщається в воду (температура води становить + 4 ° С). При вазоспастичну стенокардії ішемічні зміни сегмента RS-Т спостерігаються у 15-20% пацієнтів.

    Стенокардія Принцметала у пацієнтів з відсутністю стенозу за даними коронароангіографії найефективніше виявляється завдяки пробі з ергометрину, але оскільки ця проба чревата серйозними ускладненнями, її використовують тільки в спеціалізованих науково-дослідних установах.

    Лікування стенокардії Принцметала включає:

    • Купірування больового синдрому і усунення викликає цей синдром спазму за допомогою нітратосодержащіх препаратів (нітрогліцерин). Для профілактики нападів застосовують нітратосодержащіе препарати пролонгованої дії (сустак, нитронг і ін.), Які приймаються у вечірній час.
    • Прийом судинорозширювальних препаратів, що знімають спазм коронарних артерій і улучает кровотік. Застосовуються блокатори кальцієвих каналів верапаміл, ніфедипін або дилтіазем, спазмолітики або бета-адреноблокатори селективної дії (оскільки при вазоспастичну стенокардії бета-адреноблокатори здатні спровокувати різке погіршення стану, рекомендується використовувати володіє вазоділатаціонним властивостями курантил).
    • Прийом антикоагулянтів і антиагрегантів, що перешкоджають склеюванню формених елементів крові (гепарин, клопідогрель і ін.).

    Також для запобігання утворенню атеросклеротичних бляшок з раціону виключаються жири тваринного походження і призначається вітамінізоване харчування.

    Хірургічне лікування зазвичай не застосовується, оскільки оперативне втручання може викликати жізнеопасние шлуночкові аритмії та інфаркт міокарда.

    Рекомендується також приймати ацетилсаліцилову кислоту для профілактики інфаркту міокарда.

    Можливі ускладнення варіантної стенокардії залежать від ступеня коронарної обструкції, тривалості, частоти і тяжкості нападів. Відсутність обструктивного ураження коронарних артерій значно знижує ризик раптової смерті (становить 0,5% від усіх випадків захворювання на рік). Тривалі, часто повторювані важкі напади збільшують ризик летального результату до 20-25%.

    профілактика

    Стенокардія Принцметала вважається варіантом прогресуючої серцевої недостатності, тому хворі обов’язково повинні перебувати на диспансерному обліку у кардіолога. Хворим також необхідно відмовитися від куріння і алкоголю, включити в режим дня вечірні прогулянки і нормалізувати сон (він повинен тривати не менше 8 годин), нормалізувати діяльність вегетативної нервової системи і стежити за рівнем ліпідів у крові.

    Джерело: стенокардія Принцметала

    Також ви можете прочитати