УЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА ПОРУШЕНЬ ДІАСТОЛІЧНОЇ ФУНКЦІЇ СЕРЦЯ У ХВОРИХ НА застійної серцевої недостатності

17.11.2017

УЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА

ПОРУШЕНЬ ДІАСТОЛІЧНОЇ ФУНКЦІЇ СЕРЦЯ

У ХВОРИХ НА застійної серцевої недостатності

Р.Б. Кидираліева — наук. співр.

Ultarsound-dopplergraphy of transmitral diastolic stream is an informative, accessible method of estimation of diastolic LV filling. At research of transmitral diastolic stream three basic types of diastolic LV dysfunction — "hypertrophic", "pseudo-normal" and "restrictive" are indicated.

Адекватна оцінка скоротливої ​​функції серця є складовою частиною діагностики, терапії та профілактики серцевих захворювань. Найбільш інформативні методи (катетеризація порожнин серця, ангіографія та інші інвазивні методи), зберігаючи своє значення для дослідження серця, не завжди придатні для масового обстеження хворих. І в цьому випадку застосовуються неінвазивні методи діагностики, серед яких широке поширення отримали 2-мірна ЕхоКГ, що дозволяє отримувати інформацію про будову серця, рух стінок його шлуночків під час систоли і діастоли і допплер-ехокардіографія (ДЕХОКГ). Остання, яка використовується з середини 80-х років, дозволяє досліджувати диастолическую функцію серця [1]. ДЕХОКГ завдяки здатності оцінювати рух крові в камерах серця забезпечує отримання досить повного профілю наповнення серця. Принцип методу заснований на феномені зсуву частот відбитого від об’єкта ультразвуку. Дослідження проводиться в дуплекс-режимі (поєднання 2-мірної ЕхоКГ і ДЕХОКГ), що дає можливість вивчати послідовно мітральний і трикуспідального потоки крові і характеризувати наповнення обох шлуночків. За допомогою ДЕХОКГ можна оцінювати фазову діяльність серця, причому по точності дана методика не поступається іншим неінвазивним методам дослідження, але вона більш проста у виконанні [2, 3]. Крім того, ДЕХОКГ допомагає виявити тривалість фази прискорення потоку крові, яку неможливо оцінити за допомогою інших методів, а також виміряти лінійні і інтегральні швидкості внутрішньосерцевих потоків і показати їх прискорення. Отримувані таким шляхом зведення можуть забезпечити характеристику діастолічної і систолічної функцій шлуночків.

Сучасні уявлення [4, 5] про диастолическом наповненні шлуночків укладаються в схему, де трансмітрального (трікуспідальний) кровотік складається з трьох фаз: 1) швидкого або раннього діастолічного наповнення — E (early); 2) повільного наповнення — діастазіса; 3) пізнього діастолічного наповнення або систоли передсердь — A (atrial) [6].

Наповнення шлуночків притекающей кров’ю починається після закінчення періоду изоволюмического розслаблення, в момент відкриття мітрального клапана, коли тиск в лівому передсерді і лівому шлуночку однаково. Активна АТФ-залежна релаксація міокарда — основна причина падіння тиску в лівому шлуночку, причому воно зменшується швидше, ніж в "спустошувати" лівому передсерді. Збільшення швидкості наповнення лівого шлуночка відбивається на допплер-ехограмі. Активна релаксація лівого шлуночка триває і після досягнення максимального градієнта тиску між камерами. Обсяг крові в лівому шлуночку продовжує зростати, внаслідок чого різниця тисків зменшується. Момент повторного вирівнювання тиску між лівим шлуночком і лівим передсердям на допплер-ехограмі збігається за часом з піком швидкості раннього діастолічного наповнення, Е. Надалі кров надходить у лівий шлуночок за інерцією незалежно від градієнта тиску, тобто більш повільно. Тривалість цього періоду і рівень тиску в лівому шлуночку визначаються в основному жорсткістю шлуночкових камер. Фаза раннього діастолічного наповнення закінчується, коли тиск між камерами повністю вирівнюється. У нормі до 70% кровонаповнення лівого шлуночка відбувається в аналізований період [4, 5]. Тривалість діастазіса і обсяг наповнення в даний період залежать від величини навантаження поста, частоти темпу, жорсткості камер серця. Ліве передсердя в цій фазі є пасивний кондуїт, за яким здійснюється кровотік з легеневих вен в лівий шлуночок на тлі мінімального градієнта тиску. У нормі заповнення лівого шлуночка в даний момент є мінімальним. Третя фаза наповнення за тривалістю збігається з періодом систоли передсердь. Швидкість і обсяг що надходить в лівий шлуночок крові визначаються властивостями лівого передсердя, переднавантаження, частотою темпу серця, його ритмом. За вказаний період в нормальних умовах надходить від 10 до 30% крові.

Отже, діастолічна функція лівого шлуночка визначається наступними найважливішими компонентами: діастолічної деформацією лівого шлуночка, що викликається внутрішньошлуночкових тиском до моменту відкриття мітрального клапана, ригідністю стінок лівого шлуночка, Зберегти-ністю структур мітрального комплексу та реологічні властивості самої крові.

З метою дослідження характеристик трансмітрального діастолічного потоку (ТМДП) за допомогою імпульсної ДЕХОКГ вимірюють швидкість раннього наповнення, Е, швидкість пізнього наповнення, А, їх інтеграли Еi, Ai. При відсутності порушень діастолічної функції лівого шлуночка у здорових осіб молодого і середнього віку пікова швидкість Е і площа під кривою Еi перевищують величину пікової і інтегральної швидкостей А і А i [4, 5, 7]. Крім того, розраховують індекси Е / А, Еi / Аi. За даними [3, 4, 5], співвідношення швидкостей періодів раннього і пізнього діастолічного наповнення лівого шлуночка в нормі коливається від 1,0 до 2,2 для інтегралів швидкостей і від 0,9 до 1,7 для пікових швидкостей. У роботах [2, 5, 7] показано взаємозв’язок між зростанням вкладу предсердной складової діастолічного наповнення лівого шлуночка і віком обстежуваних, що проявляється зменшенням співвідношень швидкостей періодів раннього і пізнього діастолічного наповнення за рахунок зростання швидкостей періоду передсердної систоли і зменшення швидкостей періоду раннього діастолічного наповнення [ 8]. Для здорових осіб молодого віку (до 45 років) характерні відносно високі значення індексів Е / А, Еi / Аi, часто досягають верхніх меж норми. У осіб старше 45 років величини індексів, як правило, знаходяться в нижній межі норми. Отже, при інтерпретації показників діастолічної функції необхідно мати на увазі вікові коливання. Вимірюється при одночасного запису мітрального і аортального потоків час ізометричного розслаблення міокарда лівого шлуночка також значною мірою залежить від віку обстежуваних. Найбільш часто воно становить 74 ± 26 мс [4, 5]. Залежність параметрів діастолічної функції від віку, ЧСС, дихання відзначають і інші автори [9, 10].

Показники спектра ТМДП вперше були використані для оцінки діастолічної функції серця при гіпертрофічній кардіоміопатії [11]. Зауважимо, що інтерпретація спектрів трансмітрального кровотоку у хворих з ЗСН, що розвилася на тлі ІХС, через їх велику різноманітність дуже ускладнена. У більш пізніх роботах [12, 13, 14] виділено три основні варіанти спектра ТМДП, які реєструються у хворих з початковою, помірною і вираженою дисфункцією лівого шлуночка, відповідаючи "гипертрофическому", "псевдонормальних" і "декомпенсованому" типам спектрів.

Тип наповнення лівого шлуночка, при якому переважає кровотік під час передсердної систоли, умовно називають "гипертрофическим", типом "недостатньою релаксації" (Reklaxation failure), оскільки такий варіант частіше реєструвався у хворих з артеріальною гіпертензією, на початкових стадіях ІХС, коли внаслідок потовщення і погіршення розслаблення міокарда відбувається уповільнення раннього наповнення ЛШ [5, 12, 13]. При цьому виражене зниження перед- навантаження лівого шлуночка, уповільнення активної релаксації, зниження жорсткості міокарда позначаються на процесі наповнення камери шлуночка в ранню діастолу: внаслідок більш повільного, ніж зазвичай, зниження тиску в камері лівого шлуночка. Момент, коли рівень тиску в шлуночку і передсерді стає рівним, настає пізніше. Тому збільшується тривалість періоду ізометричного розслаблення міокарда лівого шлуночка. Слідом за відкриттям мітрального клапана градієнт тиску між шлуночком і передсердям виявляється нижче норми і, отже, потік раннього діастолічного наповнення зменшується. Своєрідна компенсація забезпечується в період систоли передсердя, коли об’єм крові, необхідний для адекватного наповнення лівого шлуночка, надходить під час активного скорочення камери передсердя. Таким чином, передсердний внесок у формування ударного обсягу серця зростає [4, 5, 7, 15]. Однак цей процес розтягується в часі і не завжди супроводжується збільшенням переднавантаження і жорсткості камер [16, 17]. Гемодинамічні зміни, описані вище, відносять до раннього типу порушення діастоли шлуночка, при якому не буває істотного підвищення тиску в камері лівого передсердя і відповідно не відбувається істотних змін гемодинаміки малого кола кровообігу [3, 5]. Для даного типу характерні уповільнення швидкісних показників піку Е і прискорення показників піку А; відношення Е / А стає менше 1, а період IVR подовжується. Розглянутий тип діастолічної дисфункції характерний для I-II ФК ЗСН.

Значно складніше виглядає пояснення патогенетичних механізмів порушення діастолічної функції лівого шлуночка по "рестриктивному" типу. Для формування даного виду порушення діастоли необхідні наступні основні компоненти: високе кінцево-діастолічний тиск в порожнині лівого шлуночка, що формується значною жорсткістю його міокарда [3, 5], високий тиск в порожнині лівого передсердя [3, 18], що забезпечує адекватне наповнення шлуночка в ранню диастолу, зниження систолічної функції лівого передсердя. У пацієнтів з підвищеним дав-ленням в легеневих капілярах (більше 20 мм рт. Ст.) При обмеженій здатності передсердь в збільшенні наповнення шлуночків [4] реєструються збільшення піку швидкості Е, вкорочення часу діастолічного наповнення, значне зменшення обсягу предсердного вкладу в наповнення (Е / А більше 2), вкорочення періоду ИВР. Такий тип реакції називають ще "декомпенсована" або типом "недостатньою розтяжності" (Compliance failure). Він спостерігається при далеко зайшла, декомпенсированной патології серця, що супроводжується дилатацією камер, збільшенням жорсткості міокарда та підвищенням тиску в лівому передсерді і погіршенням його скоротливості. Це пов’язане із значним підвищенням кінцево-діастолічного тиску в ЛШ і поганим прогнозом, що відповідає III-IV ФК [4, 19].

У хворих II ФК ЗСН зміни спектра ТМДП займають проміжне положення (Е / А від 1 до 2). Даний тип спектра іменується "псевдонормальних", Так як практично такий же тип спектра буває в нормі у здорових людей. Е.Braunwald [5] пропонує диференціювати "псевдонормальних" тип порушення від норми і "рестриктивний" тип на підставі тривалості часу уповільнення піку Е раннього наповнення, який, як відомо, коротшає при "псевдонормальном" і "рестриктивному" типах порушення діастоли. Інші автори вказують на можливість диференціації між "псевдонормальних" типом порушення і нормою за допомогою оцінки потоків в легеневих венах. для "псевдонормального" типу характерно підвищення тиску в лівому передсерді, що позначається на характері його наповнення [3, 7].

Комплексне ехокардіографічне обстеження, що включає оцінку характеристик ТМДП, дозволяє виявляти і в подальшому проводити скринінг початкових стадій ЗСН у хворих постінфарктної НЕ-достатністю кровообігу. Застосування аналізованої методики знижує ймовірність помилки при встановленні факту СН у ослаблених і детренірованних осіб, у яких вже в початковому стані спостерігається зниження толерантності до фізичного навантаження. Однак потрібно мати на увазі, що метод імпульсної ДЕХОКГ має недоліки в силу ряду обмежень при дослідженні стану ДФ ЛШ [13]:

  1. Мітральна регургітація більше II ступеня, так як ретроградний кровотік спотворює характеристики ТМДП.
  2. Аортальна регургітація вище II ступеня.
  3. Тахікардія з ЧСС більше 100 ударів в хвилину — піки ТМДП зливаються.
  4. Миготлива аритмія — на ДЕХОКГ реєструється однопікову альтернирующий трансмітрального потік, в зв’язку з чим оцінка динаміки заповнення лівого шлуночка неможлива.
  5. Мітральний стеноз.

Незважаючи на перераховані обмеження ультразвуковадоплерографія ТМДП показала себе інформативним доступним методом оцінки діастолічного наповнення лівого шлуночка, і її можливості в даний час розширюються і привертають увагу багатьох дослідників.

1. Агєєв Ф.Т. Вплив сучасних медикаментозних засобів на перебіг захворювання, якість життя і прогноз хворих з різними стадіями хронічної серцевої недостатності: Автореф. дис. : Докт. мед. наук. — М., 1997. — 241 с.

2. Коркушко О.В., Мороз Г. З., Гідзінская І.М. Вивчення діастолічної функції серця в клініці // Кардіологія. — 1992. — №5. — С. 92 96.

3. Christopher P., Appleton M.D. Doppler assesement of left venricular diastolic function: the refinements continue // JACC. — 1993. — V. 21 (7). — P. 1697-1700.

4. Барац С.С., Закроева А.Г. Діастолічна дис-функція за показниками трансмітрального кровотоку і потоку в легеневих венах: дискусійні питання патогенезу, термінології та класифікації // Кардіологія. — 1998. — № 5. — С. 69-76.

УЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА ПОРУШЕНЬ ДІАСТОЛІЧНОЇ ФУНКЦІЇ СЕРЦЯ У ХВОРИХ НА застійної серцевої недостатностіУЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА ПОРУШЕНЬ ДІАСТОЛІЧНОЇ ФУНКЦІЇ СЕРЦЯ У ХВОРИХ НА застійної серцевої недостатності

5. Braunwald E. Heart disease, 5th Е d., W.B. — Saunders company. — 1997.

6. Мухарлямов Н.М., Беленко Ю.Н., Атьков О.Ю. Клінічна ультразвукова діагностика. Керівництво для лікарів. — М., 1987.

7. Бащинский С.Є., Осипов М.А. Діагностична цінність вивчення діастолічної функції лівого шлуночка при проведенні стрес-допплер-ехокардіографії у хворих на ішемічну хворобу серця // Кардіологія. — 1991. — № 9. — Р. 28-31.

8. Lenihan D.J., Gerson M.C., Dorn G.W. et al. Effects of changes in atrioventricular gradient and contractility on left ventricular filling in human diastolic cardiac dysfunction // Am. Heart J. — 1996. — V. 132 (6). — Р. 1179-1188.

9. Lindroos M., Kupari M., Tilvis R., et al. Heart failure in the age: systolic or diastolic left ventricular dysfunction? // Eur. Heart J. — 1996. — V. 16. — Suppl. — P. 1138.

10. Yu C.M., Sanderson J.E. Right and left ventricular diastolic function in patients with and without heart failure: effect of age, sex, heart rate, anr respiration on Doppler-derived measurements // Am. Hear J. — 1997. — V. 134 (3). -P. 426-434.

11. Maron B.J., Bonow R.O. et al. Hyperterophic cardiomyopathy: interrelations of clinical manifestations, pathophysiology and therapy // New Engl. J. Med. — 1987. — V. 316. — P. 780-789, 844-852.

12. Агєєв Ф.Т., Мареев В.Ю., Беленко Ю.Н. та ін. Можливості ультразвукової допплерівської ехокардіографії в оцінці порушень діастолічної функції у хворих з серцевою недостатністю // Кардіологія. — 1994. — №12. — С. 12-17.

13. Терещенко С., Демидова І.В., Олександрія Л.Г. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка та її роль у розвитку хронічної серцевої недостатності // Серцева недостатність. — 2000. — Вип. 1. — №2.

14. Thomas J.D., Weyman A.E. Echocardiographic Doppler evaluation of left ventricular diastolic function // Circulation. — 1991. — V. 84. — P. 3.

15. Добротвірська Т.Є., Супрун Е.К., Шуков А.А. Вплив еналаприлу на систолічну та Діас-толіческую функцію лівого шлуночка при застійної серцевої недостатності // Кардіологія. — 1994. — №12. — С.106-112.

16. Жаров Є.І., Зиц С.В. Значення спектральної допплер-ехокардіографії в діагностиці та оцінці тяжкості синдрому застійної серцевої недостатності // Кардіологія. — 1997. -№1. — С. 47-50.

Джерело: УЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА ПОРУШЕНЬ ДІАСТОЛІЧНОЇ ФУНКЦІЇ СЕРЦЯ У ХВОРИХ НА застійної серцевої недостатності

Також ви можете прочитати